西京医院石梅: 2016ASCO脑胶质瘤研究进展分子病理分型是方向

神外前沿讯，由中华医学会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会主办的中华医学会第十三次全国放射肿瘤治疗学学术会议于2016年10月20-23日在成都召开。

第四军医大学西京医院放疗科主任石梅教授出席了本届会议，并作了《2016 ASCO 脑胶质瘤研究进展》的主题演讲。

石梅教授表示，现在无论是手术、放疗还是化疗，我们都在向着分子病理分型的精准治疗方向发展。

今年，中国专家团队分别在中外期刊上刊出了中枢神经系统的，特别是胶质瘤以及弥漫型胶质瘤治疗的指南（《中国CNS胶质瘤诊断与治疗指南》）。在《指南》中，无论是对于低级别的、三级的、间变的还是胶母，结合它的临床学的特征、遗传学的信息，给出了治疗相关的选择流程图，这对于临床的工作有很好的指导作用。

基于这些整合医学的研究，至少对于疾病的认识有了进一步的提升。比如面对一个低级别的胶质瘤的患者，当它IDH突变和1P/19q共缺失，我们知道了他的中位生存可能会有8年的时间，这样，我们就会积极的鼓励患者进入到规范化的治疗当中。

但是临床有时候也会遇到，一个低级别的脑胶质瘤，为什么它的预后这么差呢？一年的时间就复发了、就进展了，这可能跟它的IDH是野生性相关的。研究显示，同时携带TERT和IDH1/2突变的胶质瘤，预后最好；只携带TERT突变的四级GBM（原发）或三级间变性胶质瘤，预后不良；只携带IDH1/2突变的胶质瘤，生存期较长。

总的来说，现在的临床工作仍然是基于NCCN指南，在《指南》中还要参考临床的一些特征。比如对于低级别脑胶质瘤术后治疗的选择，对于低微的和高危的认定，仍然是用年龄和完整切除与否这两个指标作为界定。

对于高危的患者来说，年龄大于40岁，或者说没有完整的切除，就是一个高危险患者。从高危患者来看，《指南》以放疗为主。但是现在到了分子分型的时代，有没有可能让化疗这样的药物也粉墨登场，让它也在一部分高选择的患者当中发挥它的作用呢？

2016年ASCO第一个研究《替莫唑胺辅助治疗低级别脑胶质瘤患者的Ⅱ期临床研究：治疗应答的分子学与影像学的相关性》。

这个研究，对于临床在抉择患者治疗当中，结合这些分子学的信息，给我们多了一个补充的实践的机会/条件，也许对于那些术后不能或者是暂时不愿意接受放疗的患者，这部分对1P/19q共缺失的病人，我们可以尝试用化疗来替代；但是对于IDH野生型的患者是坚决不能够只适用单纯的化疗进行治疗。

这个研究依然还有些问题，单用化疗药物进展之后，再做同步放化疗，挽救的效果是否跟初始就进入到放疗或者放化疗结果相当，今后也是拭目以待的。当然不同的治疗方案，长期的神经毒性以及患者的生存质量，也是值得我们关注的。

2016年ASCO第二研究，《CATNON群际、随机、Ⅲ期临床试验：1P/19q非联合缺失的间变型胶质瘤患者接受TMZ同步和辅助化疗的中期分析结果》

这个研究得出初步的结论，在1P/19q没有缺失的、间变的，也就是说三级胶质瘤患者，可以加入药物维持化疗，可以使死亡的风险下降大概35%左右，对于PFS的获益差不多达到50%。

这个研究，对于间变型的脑胶质瘤患者，对于1P/19q没有缺失的病人治疗可能带来更大的临床获益机会。

老年胶质瘤的治疗策略：标准的“Stupp”方案在2005年发表，2009年更新以后，成为今天治疗胶质母细胞瘤历史性的里程碑的事件，或者说标准的选择，即在选择以后进入到放化疗的同步，然后再配合术后放疗辅助六个月的化疗。

这个研究显示，两年到四年的生存都有一个明显的提高。但是这个研究并没有入组65岁以上的患者，而胶母的发病人群，中位年龄恰恰是64岁，而在大部分的对于胶母的三期临床RCT的研究当中，对于这部分老年患者并没有纳入，这也就是说对于老年胶质瘤患者的治疗，目前还是没有一个标准推荐方案的空白阶段。

因此，2016年ASCO，一个三期的在老年胶质瘤患者当中的一个研究就非常值得我们关注，这就是《老年胶质瘤患者短期放疗同步及辅助TMZ化疗Ⅲ期随机对照临床试验》，这个研究得到的一个结论，在对于老年患者而言，我们采用短程的40Gy/3周的照射，这样一个分割剂量，加入同期的替莫唑胺化疗，对于老年患者获得一个好的PFS和OS是有意义的，更加突出和重要的是，如果MGMT的甲基化状态是明确的，那么获益就更大。

综合目前的对于老年胶质瘤患者、胶质母细胞瘤患者的治疗推荐，大概有两种选择：一个是采用常规分割，也就是说大致是一个标准“Stupp”方案，另外一个是可以采取一个短程的40Gy15次的照射。在这个放疗的过程中，联合化疗和联合化疗的辅助，对于这部分TFS评分比较好的患者都是有获益的。