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细胞免疫疗法治疗
在我们的体内存在着一个庞大的细胞王国，时刻在上演着攻击与防卫的精彩好戏。
人体的免疫防御机制主要依靠体内的白细胞军团，作为白细胞的一种，T细胞有着不可替代的作用，它们是人体里面的特种兵，一旦发现癌细胞，T细胞首先主动出击，杀灭敌人，因此，它也被称为“杀手T细胞”。
但是癌细胞也不是吃素的，为了躲避免疫系统的攻击，他们会伪装自己，让T细胞无法试别出他们，并且“贿赂”T细胞，跟它“握手”，变成杀手T细胞的朋友，这时我们体内的特种兵就被癌细胞的障眼法所迷惑，无法再实施攻击。
那么，如果我们能唤醒体内的T细胞大军，是不是就能一举歼灭敌人了呢?
值得振奋的是，近两年，基于T细胞的疗法取得了前所未有的突破，不仅给血液肿瘤提供了”无进展生存性“疗法，最近各大国际免疫团队在实体瘤中也初现曙光，我们国家北京大学肿瘤医院朱军教授带领的团队还突破了免疫风暴的瓶颈，给患者带来了振奋人心的新希望。目前，基于T细胞的免疫疗法有三大类已问世，下面我们一起来看下这三大疗法的进展有哪些，有哪些患者可以从中获益。
一，实体肿瘤的TILs疗法
说起免疫疗法，很多人可能都已经知道PD-1和CAR-T，但这只是冰山一角。
2019年，FDA授予肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)治疗方法LN-145为突破性的治疗指定，这是用于实体瘤的细胞免疫疗法首次获此殊荣，相信距离上市也仅是时间问题，一旦FDA批准，这将是首款用于实体瘤的细胞免疫疗法，将给癌症患者带来巨大的生存获益。
什么是肿瘤浸润淋巴细胞
在癌症的早期阶段，免疫系统试图通过动员淋巴细胞的特殊免疫细胞来攻击肿瘤。淋巴细胞具有识别和攻击肿瘤流量的能力，并深入肿瘤。这些细胞被称为肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)，是由免疫界泰斗Rosenberg及其团队发现的。
Rosenberg博士认为它们才是深入到敌军内部打击能力最强的免疫细胞，但是由于一些原因(比如肿瘤微环境和PD-1)，他们的功能受到了抑制，不能在肿瘤组织中有效的杀伤肿瘤细胞。但是，科学家通过一些体外培养方法把这些肿瘤组织中的某类型的淋巴细胞富集起来，再回输给患者，就能够发挥抗肿瘤作用，而且联合PD-1效果会更好。
TILs疗法是如何精准消灭肿瘤的
首先免疫细胞来源不同，TIL的免疫细胞来自于肿瘤组织，而其他细胞免疫疗法大部分来取自血液，这直接决定了免疫细胞识别肿瘤的能力。据估计，肿瘤里分离出的免疫细胞，有60%以上能识别肿瘤，而血液里面分离的免疫细胞，不到0.5%。
其次，这种新型的疗法不是简单的扩增回输，而是要确定患者病例中特定的突变。之后利用突变信息找到能够最有效瞄准这些突变的T细胞，最后提取出专门患者肿瘤中细胞突变的T细胞，这些细胞具有精准识别癌细胞的能力。
Rosenberg对常见胃肠道癌的患者的研究证明了不同患者之间免疫应答的独特性。通过对75位患者的生物学样本进行全外显子测序，确定了124个新抗原的TIL。他们发现，83%(62)的患者培养的TIL能够试别自体肿瘤细胞表达的1.6%的体细胞突变。99%的新抗原决定簇在每个癌症患者中都是完全不同的。因此，必须从每个癌症患者中取出细胞，确定哪些细胞可以真正识别和攻击癌症，将这些细胞进行培养，扩增才能起到治疗效果，这是非常复杂的。
第三，这些免疫细胞经过体外培养后，重新注入到患者体内。同时，研究团队联合使用了免疫增强药物白细胞介素2和另一种“明星抗癌药”PD-1抑制剂Keytruda，Keytruda即属于另一种免疫疗法免疫检查点阻断，在某些癌症中有显著的效果。
基于上述操作过程，该新疗法被认为是为患者“量身定制”。
临床证实：对多种实体肿瘤有效!部分患者完全缓解
一，晚期结直肠癌4年无进展
在2016年发表的文献中，埃里克·特兰(Eric Tran)与罗森伯格(Rosenberg)和其他研究人员合作，研究了使用这种方法成功治疗转移性结直肠癌患者的方法。
接受靶向KRAS G12D突变的TIL治疗后，患者肺部的七个转移灶中6个病灶消失殆尽，其中三个完全消失，患者在4年后仍然没有疾病进展。
二，晚期宫颈癌完全缓解
一名患有转移性鳞状细胞癌并接受了多种联合化疗方案，包括顺铂，长春新碱和博来霉素，然后用吉西他滨加顺铂联合放疗。随后发现转移，包括主动脉旁，双侧肺门，颅下和髂骨部位(图1A和1C)。治疗后，她在所有疾病部位都完全消退(图1A和1C)。
另一患者患有转移性腺癌。她的原发性肿瘤对化放疗无效。随后转移到更多的腹膜后淋巴结和肝脏表面，在TIL治疗前，她在腹膜后，腹壁，旁系，肝旁和盆腔部位有肿瘤进展(图1B和1d)。在治疗后，出现完全的临床缓解(图1B和1d)。
三，晚期胆管癌成为十年超级幸存者
据报道，通过使用靶向蛋白ERBB2IP突变的TIL疗法，晚期胆管癌肝转移，术后出现双肺多发转移的患者也取得了令人震惊的治疗效果。
当超过1000亿个专门识别肿瘤细胞的免疫细胞，浩浩荡荡地进入了这位已经到了鬼门关患者的体内。 效果真的惊人!她全身肿瘤开始迅速缩小，体力恢复很快。
下面的对照图可以非常明显看到，第二次治疗前肺部布满的肿瘤，包括一些个头非常大的，第二次TIL治疗20个月后复查，这些肿瘤都非常显著的缩小了，现在她已经成为了十年幸存者!
四，晚期乳腺癌完全缓解
2018年，《自然医学》(Nature Medicine)上发表的一份报告描述了在用对4种突变蛋白(SLC3A2，KIAA0368，CADPS2和CTSB)的TILs治疗的患者中成功治疗化学难治性激素阳性转移性乳腺癌。在报告发表时，反应已经持续进行了22个月以上，并且患者在4年后仍然没有疾病。
22个月后，这名患者的肿瘤(黄色箭头)消失得无影无踪(图片来源：《Nature Medicine》)
TILs疗法的治疗过程
第一步，我们得到病人的肿瘤组织块，其中混杂着体积较大的肿瘤细胞(浅蓝色)以及体积小而圆的T淋巴细胞(红色，绿色，深蓝色);
第二步，将不同种类的T淋巴细胞在细胞板上克隆化，并加入高浓度的IL-2来选择培养;
第三步，在IL-2的刺激下不同种类的T淋巴细胞都得到了克隆扩增，形成了细胞群;
第四步，用病人的肿瘤细胞和扩增后的T淋巴细胞反应，凡是能够发生杀瘤效应的T淋巴细胞群作为阳性TIL群留下(红色)，其余的丢弃(绿色，深蓝色);
第五步，用负载了肿瘤特异性抗原的树突状细胞(DC)进一步扩增培养肿瘤特异性的TIL;最后，回输给预先做了清髓的肿瘤病人。
目前，这款新型的免疫疗法暂未上市，但在全球范围内开展了多项针对各类实体肿瘤(非小细胞肺癌，结直肠癌，卵巢癌，黑色素瘤...)的临床试验，想参加的患者可以登录全球肿瘤医生网医学部咨询入组信息()。
最后，要告诉大家的好消息是，FDA已经授予肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)治疗方法LN-145为突破性的治疗指定，这是用于实体瘤的细胞免疫疗法首次获此殊荣，相信距离上市也仅是时间问题，一旦FDA批准，这将是首款用于实体瘤的细胞免疫疗法，将给癌症患者带来巨大的生存获益，让我们拭目以待。
二，“无进展生存”血液肿瘤的CAR-T疗法
CAR-T是近两年涌现出的“无进展生存性”抗癌疗法。目前，已被FDA批准的两种CAR T细胞疗法Yescarta和Kymriah分别用于治疗白血病和淋巴瘤。这些治疗方法已经证实可以诱发的显着反应 - 即使是生存期仅仅几个月的晚期癌症患者也可以完全根除，在某些情况下强烈响应持续数月甚至数年。
这种疗法从患者体内分离出免疫T细胞，并在体外对这些细胞进行基因改造，给它们装上识别癌细胞表面抗原的“嵌合抗原受体”(CAR)。随后，这些改造之后的细胞在实验室中经过大量扩增，再被输注回患者体内。在那里，它们就像是一支装备了武器，训练有素的军队，对癌细胞展开无情的攻击。
但遗憾的是，这种对于血液肿瘤来说是“无进展生存性”的疗法尚未转化为治疗实体瘤。主要是由于缺乏可以安全靶向的实体瘤上的特异性抗原。近两年，这一瓶颈也取得了突破!
新型B7-H3实体瘤CAR-T疗法临床试验中
(髓母细胞瘤/肾母细胞瘤/尤文肉瘤/横纹肌肉瘤)
来自斯坦福医学院的Majzner教授团队研发了全新一代针对实体肿瘤的CAR-T疗法，这种特殊的CAR T细胞疗法之所以被誉为最有希望的疗法之一，是因为它靶向一种在很多实体肿瘤中高水平存在的抗原--B7-H3，包括一些儿童癌症。
他们筛选了388例儿童肿瘤的标本进行检测。结果显示，84%的样本(肿瘤细胞)中都存在B7-H3。其中70%的样本中B7-H3的含量都非常高。包括尤文肉瘤、横纹肌肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤和髓母细胞瘤以及特别难以治疗的脑干肿瘤(DIPG)。
Majzner博士表示斯坦福大学的B7-H3 CAR T细胞的首次试验将在成人脑癌中进行，其他研究小组在CAR T细胞早期临床试验中所做的相似，他们计划将治疗直接用于大脑，可以改善其治疗效果，并控制副作用。随后也会对儿童癌症进行一系列试。
新型胰腺癌间皮素CAR-T疗法临床招募中
在宾夕法尼亚大学，Beatty的实验室开发了一种特异性针对间皮素的CAR。研究发现，几乎所有的胰腺癌组织都过量产生一种叫做间皮素(mesothelin)的蛋白，针对该蛋白设计的Car-T细胞，能很好的识别并攻击胰腺癌细胞。
这种理论已经在小鼠试验中得到了完美的证实，接受普通T细胞治疗的胰腺癌小鼠平均生存54天。而接受间皮素引导T细胞治疗的动物平均生存96天，提高了78%!
在2019年美国临床肿瘤学会上公布的结果显示，共有6名难治性转移性胰腺导管腺癌患者成功入组，并且所有患者都接受过2次或更多次治疗。这些患者每周输注间皮素 CAR T细胞3次，总共9次剂量。结果显示有2名患者的稳定疾病，其无进展生存时间为3.8个月和5.4个月。
因此，这种新型疗法在胰腺癌患者中是具有生物学活性，目前这项研究仍在临床进试验中(NCT03323944)。
三，新型TCR-T疗法
TCR-T疗法是从患者身上获取T细胞，为T细胞配备新的T细胞受体，使其能够靶向特定的癌症抗原的疗法，这种新型的疗法可以允许医生为每个患者的肿瘤和不同类型的T细胞选择最合适的靶点进行工程改造，使治疗个体化，并为患者提供更大的缓解希望。而找到理想的靶抗原是这一技术起效的关键!
近期，研究发现，纽约食管鳞状细胞1(NY-ESO-1)，一种癌症-睾丸抗原(CTA)，常见于多种侵袭性肿瘤中的癌症相关蛋白，它在包括乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、黑色素瘤、NSCLC、肝细胞癌以及卵巢癌在内的多种癌症中广泛表达，表达范围为20-80%，是全身最具免疫原性的抗原之一，因此，被认为是肿瘤免疫治疗的理想靶抗原。
NY-ESO-1的TCR疗法使黑色素瘤长期完全缓解
六七年前，发现这种在实体瘤中特异性表达的抗原之后，免疫治疗界的泰斗，美国癌症研究所的Steven Rosenberg教授率先基于靶点NY-ESO-1，通过TCR-T技术针对晚期滑膜肉瘤和恶性黑色素瘤的临床研究。
研究表明用NY-ESO-1肽刺激的自体NY-ESO-1特异性CD4 + T细胞治疗的难治性黑色素瘤患者实现了长期完全缓解。
NY-ESO-1的TCR疗法对非小细胞肺癌初显成效
NY-ESO-1抗原在非小细胞肺癌(11.8-21%表达)，一项小型的研究中，4名NSCLC患者参加了临床试验(NCT02457650)，旨在初步评估NY-ESO-1 TCR-T细胞治疗非小细胞肺癌患者的安全性和可行性，其中一名晚期肺腺癌的女性患者显示出部分反应(PR，4个月)，并且没有明显的毒性。
治疗前右肺门的原发肿瘤转移至纵隔，右胸膜，右肝叶和肝囊。在2016年1月(第43天)，在第一次T细胞输注后2个月CT扫描显示原发性肺肿瘤和肝转移的客观消退，以及胸腔积液吸收和肺再扩张。四个月后病情再次进展。
NY-ESO-1靶向治疗已经取得了长足的进展。目前的研究成果推动了许多实体瘤的新临床试验，绝大多数临床试验集中于晚期实体瘤。其中美国排名第一的癌症中心MD安德森癌症中心，以及著名的加州大学洛杉矶分校综合癌症中心也正在进行肉瘤以及晚期恶性肿瘤的临床试验，想了解详情的可以直接咨询全球肿瘤医生网医学部()
免疫肿瘤学的潜力刚刚开始实现。揭开更多的冰山将会更加详细地了解如何控制免疫反应，以及将将这些治疗手段用于临床获得益处。每天我们能看到更多的进展，我们相信这种治疗方法将在未来几年攻克更多的瓶颈，取得重大突破，让我们共同期待。
参考资料：
1.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5178827/figure/F1/
2.https://www.nature.com/articles/s41591-018-0040-8
3.https://www.cancer.gov/news-events/press-releases/2018/immunotherapy-targets-breast-cancer-case-report
4.https://www.iovance.com/clinical/immunotherapy-for-solid-tumors/
5.https://www.onclive.com/web-exclusives/fda-grants-ln145-breakthrough-designation-for-cervical-cancer
6.https://www.spandidos-publications.com/ol/16/6/6998?text=fulltext
7.https://www.onclive.com/publications/Oncology-live/2019/vol-20-no-15/nyeso1-gains-momentum-as-a-therapeutic-target?p=4
8.https://www.nature.com/articles/s41591-018-0040-8
9.https://www.cancer.gov/news-events/press-releases/2018/immunotherapy-targets-breast-cancer-case-report
10.https://www.iovance.com/clinical/immunotherapy-for-solid-tumors/
11.https://www.onclive.com/web-exclusives/fda-grants-ln145-breakthrough-designation-for-cervical-cancer
12.https://www.iovance.com/clinical/c-144-01-metastatic-melanoma/
