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癌症治疗
随着精准治疗的发展,如今提到癌症治疗,很多人首先想到的已经不再是传统的,手术、放疗、化疗,而是靶向、免疫、细胞这些更加前沿的技术。
但传统并不代表落后,前沿也不是无所不能,很多时候,患者仍然需要选择传统的治疗手段。
根据世界卫生组织(WHO)统计,恶性肿瘤的整体无进展生存率为55%,其中手术治疗贡献率为27%,放疗贡献率为22%,化疗及其他治疗贡献率为6%,放疗的重要性可见一斑。
随着科学技术的发展,历史已逾百年的放疗,也获得了长足的发展。
放疗的种类
今天,我们就来为大家详细地介绍一下放疗家族中的成员们。
根据使用的放射线性质不同，目前临床上应用广泛的化疗主要分为光子疗法、电子疗法和质子疗法。
光★光子疗法
光子疗法是最传统的放射疗法，在1896年伦琴发现X射线后6个月，放射疗法就被应用在了临床。
与另外两种治疗方式相比，目前的临床上对于光子疗法的研究最充分、应用最广泛，相应的，使用最方便、价格也相对低廉。
光子疗法中采用的射线与我们在拍“X光片”时使用的射线类型相同。只是比起成像，治疗中使用的射线能量更高、辐射效果更强。
光子疗法中又分为二维光子疗法、三维适形放射治疗、强度调控放射治疗等多种类型。
二维光子疗法
使用二维光子疗法时 ，根据X线扫描图像进行引导和定位，根据骨骼位置确定肿瘤位置及放射线照射位置，同时避开正常组织。
与其他放射疗法相比，二维光子疗法无需花费很长的计划时间，患者可以迅速开始接受治疗，因此通常应用于紧急治疗。
适用范围：常规放射疗法，适用于某些紧急癌症病例(如瘤体位于脊髓或血管旁，可能在短时间内造成严重后果)的紧急治疗
优点：方便、快捷
缺点：精度较差，正常组织受到的辐射强
三维适形放射疗法(3D-CRT)
根据CT扫描结果来进行引导和定位的放射治疗称为三维适形放射疗法。与二维光子疗法所采用的X线平扫不同，CT引导的疗法可以从三维立体的维度区分肿瘤和正常组织。
在这种治疗方案中，患者首先接受CT或PET三维立体扫描，定位肿瘤位置及与其相邻的正常组织的边界，并据此确定放射剂量及辐射位置。因此，这种疗法能够确保在完整覆盖肿瘤部位的同时，尽可能减少正常组织接受的辐射剂量。
与其他放射疗法相比，二维光子疗法无需花费很长的计划时间，患者可以迅速开始接受治疗，因此通常应用于紧急治疗。
适用范围：常规放射疗法，适用于某些紧急癌症病例(如瘤体位于脊髓或血管旁，可能在短时间内造成严重后果)的紧急治疗
优点：方便、快捷
缺点：精度较差，正常组织受到的辐射强
图1：红圈内为高辐射剂量位置，蓝色圈内为低辐射剂量部位;红色箭头指示部位为肾脏，肾脏对于放射的耐受性较低。通过三维立体成像能够有效避开肾脏部位，并充分覆盖肿瘤部位。
适用范围：头、体部位体积较大的肿瘤，如鼻咽癌、喉癌、肺癌、食管癌、肝癌、肝血管瘤、胰腺癌、前列腺癌、直肠癌、妇科肿瘤等;使用范围广泛，是目前放射治疗的主流方案
优点：对于肿瘤部位照射剂量较高，同时能够保护肿瘤周围的正常组织，降低放射性并发症，提高肿瘤的控制率
调强适形放射治疗(IMRT)
IMRT是光子治疗的一个类型，采用这种方案，患者正常组织接受的放射剂量更小。与三维适形放射治疗相似，这种治疗方案需采用CT对肿瘤和周围正常组织进行定位。但与之不同的是，医生可以通过在软件中规划出不同的区块，调节机器对于不同部位的放射剂量，以此达到尽量避开正常组织的目的。因此，IMRT通常应用于必须避免很多关键区域(例如脊髓)的头颈部肿瘤。
图2：红圈及绿圈内为高辐射剂量位置，蓝色圈内为存在受累风险的区域;浅蓝色标记位置为脊髓，接受放射治疗时，辐射将避开这一区域。
与三维适形放射治疗相比，IMRT的缺点在于，规划治疗方案耗费的时间以及患者每天接受治疗的时间更长。同时，为了达到避开关键组织并控制剂量的目的，IMRT所采用的放射线多为小的光束，能够到达肿瘤部位的放射剂量比三维适形放射治疗小。同时，尽管剂量较小，但可能会有更大面积的正常组织暴露于放射线下。
对于一些在治疗过程中可能发生移动的组织(如处于肺部的肿瘤组织会随呼吸移动)，无法选择IMRT。
IMRT又包括VMAT及IGRT等。
容积弧形调强放疗(VMAT)
VMAT是一种近年开发的技术，为IMRT的一个类型。VMAT治疗过程中所采用的直线加速器可围绕患者360度旋转，通过多角度的照射，降低对正常组织的辐射剂量。
RapidArc是容积弧形调强放疗技术的一个常见类型，通常应用于头颈癌、脑瘤、胃肠道癌、前列腺癌和肺癌。
适用范围：适用于对放射线敏感的器官附近的肿瘤
优点：照射角度丰富，能够更好地避免损伤正常组织，同时精准照射肿瘤组织
影像引导精确放射治疗(IGRT)
IGRT是一种四维放射治疗技术，它在三维放疗技术的基础上加入了时间因数的概念，充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差，在患者进行治疗过程中利用影像设备对肿瘤及正常器官进行实时监控，并根据器官位置的变化调整治疗条件使照射野紧紧“追随”靶区，使之能做到真正意义上的精确治疗。
在IGRT治疗期间需反复进行成像扫描以指导治疗。采用这种方案，能够提高放射治疗的准确性，降低对附近正常组织的放射剂量。
优点：对于患者的体位要求更低，且能够提高放射治疗的准确性，降低对附近正常组织的放射剂量
立体定向放射治疗和放射外科手术(SBRT，伽玛刀和射波刀)
立体定向放射治疗采用不同的照射角度，将射线集中于某一定点，如同采用放大镜聚集光线意义，能够精准地将高放射剂量集中于肿瘤部位。
立体放射治疗主要包括立体定向放射外科手术(SRS)和立体定向放射疗法(SBRT)。由于集中后的放射剂量极高，因此这类治疗方法需要极高的精准度。
立体定向放射疗法(SBRT)
采用SBRT能够对2至5个位点进行精准放射治疗，可以应用于包括前列腺、肝、脑和骨骼在内的多部位肿瘤。
和SRS一样，SBRT采用计算机软件进行模拟和控制，确保辐射剂量集中于肿瘤部位，同时避开周围正常组织。由于治疗位置辐射剂量较大，因此治疗时必须保证精确靶向肿瘤组织，且确保患者每次治疗时体位一致。
SBRT可以通过直线加速器或射波刀来进行。其中，射波刀的优势在于，其能够被固定于机械臂上，便于运动，能够从多个角度进行治疗，从而进一步减少对正常组织的辐射。此外，射波刀能够跟踪肿瘤位置，对肺部肿瘤等进行治疗时，进一步降低正常组织的暴露量。
适用范围：前列腺、肝、脑和骨骼等多个部位的肿瘤
优点：对于靶向位置辐射剂量大;(在患者保持固定体位的前提下)可以避开周围正常组织，精准辐射肿瘤组织
立体定向放射外科手术(SRS)
SRS通常应用于脑部肿瘤。患者脑部易于保持固定，因此不会产生如肺部肿瘤一样的位移问题，且头骨是肿瘤位置的明确标志，便于定位。治疗前，需要使用小螺钉将模具连接在头骨上，固定头部位置并指导放射线位置。
进行手术前，患者佩戴模具固定姿势后，采用MRI对肿瘤进行定位，后连接治疗仪器并接受精准治疗。
由于对患者固定肿瘤位置的要求很高，以及其辐射小面积、高强度的特点，这种技术只能应用于直径小于5厘米的肿瘤。
适用范围：伽玛刀(主要应用于颅内直径<3 cm的病灶)、射波刀(可根据患者呼吸等体位改变，随时跟踪调整照射的靶向区域)
优点：辐射精确，高剂量相对集中于病灶部位，边缘等剂量线以外的部位辐射剂量锐减
近距离照射
近距离照射即将光子放射源置入肿瘤组织或放置于肿瘤附近(如体腔中)的治疗方法，可应用于前列腺癌、子宫癌等。
由于放射源在肿瘤组织中或非常接近肿瘤部位，因此对于周围正常组织造成的辐射剂量较小，且对放射源附近的肿瘤组织放射剂量很高。
适用范围：对于前列腺癌及妇科肿瘤，尤其是子宫癌及部分乳腺癌等效果较好
优点：对于周围正常组织造成的辐射剂量较小，且对放射源附近的肿瘤组织放射剂量很高
电★电子疗法
电子疗法的工作原理类似于光子疗法，但采用的射线性质不同。电子穿透力较差，倾向于在皮肤表面附近释放能量，通常应用于浅表肿瘤，如皮肤癌及淋巴结肿大等。
其优势在于不会对深部正常组织造成伤害，但也导致其无法应用于深部肿瘤。
适用范围：广泛应用于宫颈癌、前列腺癌、乳腺癌和皮肤癌，也同样适用于许多其他部位的肿瘤治疗;可单独进行或与其他疗法，如外科手术、外照射放疗和化疗结合
优点：照射只影响到放射源周围十分有限的区域，因而可减小距离放射源较远的正常组织受到的照射量，不会对深部正常组织造成伤害;与手术结合，效果更好
缺点：无法应用于深部肿瘤
质★质子疗法
质子疗法采用质子传递辐射，精准度高于光子疗法，对于附近正常组织造成的放射剂量小。随着技术的进步，质子疗法的临床应用有所增加。但由于质子疗法所采用的仪器昂贵且体积庞大，因此尚未广泛普及，与其他方案相比，费用比较昂贵。
质子治疗的优势在于易于精准控制能量释放的位置和深度。在进入人体后，质子会逐渐减速并在目标部位释放大量能量，在此位点的前后路径上释放的能量都较少。在采用计算机模拟的情况下，质子疗法可以在肿瘤部位精准释放能量，对于周围正常组织造成的辐射剂量更小。
优点：精准释放大量能量，对周围正常组织造成的伤害比其他方案更小
缺点：贵，不太容易获得
质子刀
质子刀是将失掉电子的氢原子原子核，利用回旋加速器或者同步加速器加速到光速约70%，以这种极快的速度穿透到人体内部，到达癌细胞所在的特定部位，速度突然降低并停止，在射程终点处形成一个尖锐的剂量峰，称为Bragg峰(“布拉格峰”)，释放出最大能量，将癌细胞杀死。
质子线在到达肿瘤部位才释放出最大能量，经过肿瘤后几乎没有能量射出。因此，能够将放射能量精确分布在肿瘤上而对周围正常组织、器官大大减少照射。
适用范围：无远处转移的全部实体瘤种类
肿瘤的规范治疗应当是在根据肿瘤的生物学特性、分期以及发展趋势,在多学科联合下制定方案的综合治疗模式,不论是手术、放疗、化疗还是精准治疗,只要应用得当,都能成为患者收获健康最好的助力。
参考资料
1.https://www.oncolink.org/cancer-treatment/radiation/introduction-to-radiation-therapy/radiation-therapy-which-type-is-right-for-me
2. https://zh.wikipedia.org/zh-hans/%E6%94%BE%E5%B0%84%E6%B2%BB%E7%99%82
3. https://www.cancerquest.org/zh-hans/geihuanzhe/zhiliao/fangsheliaofafangliao
4. https://www.bilibili.com/video/av85986775/
5. https://www.youtube.com/watch?v=ZgAi4wQLqZ0
6. https://www.ted.com/talks/emma_bryce_how_does_the_immune_system_work/transcript?language=zh-cn#t-107220
