肺癌脑转移治疗方案,肺癌脑转移的治疗方案,肺癌脑转移怎么治疗
头晕、视力模糊不仅仅是脑病,症结竟在肺
小编先给大家讲一则在临床上遇到的真实病例。患者A某，8个月前于医院就诊后确诊为左侧肺部ALK阳性肺腺癌，在遵医嘱服用克唑替尼后基本控制住肿瘤的生长发展。
但就在前不久，患者无明显诱因地出现头晕、呕吐、视力模糊等症状，脾气也比以前更加暴躁，妻子并没有多加在意，后来又增加了咳嗽、憋喘及声音嘶哑等症状。这才来院在医生的建议下进行头颅核磁共振!没想到结果令人出乎意料，竟然是颅内多发脑转移病灶!
拿到结果的时候，二老都非常懊悔，如果能够早早发现症状来院检查，兴许就不会任由肿瘤细胞肆意生长!甚至发展为脑转移!
这则典型病例也给我们敲响了警钟，不仅要了解肺癌脑转移的相关知识、发现早期症状，还要明白如何采用精准治疗的“武器”来对抗险恶的肺癌脑转移!
高达60%的发生率,肺癌治疗的“拦路虎”
脑转移一直都是肺癌患者萦绕的梦魇，也是肺癌治疗失败的常见原因之一。一旦癌细胞扩散至脑部，会破坏脑组织，引起炎症和肿胀，从而压迫脑组织而产生相应的症状，更可怖的是，约有30%的脑转移患者在发现时没有任何症状，但是一旦被发现，预后极差，生存期仅有1~3个月。
偏偏凶险的脑转，在所有的肺癌患者的病程中，又有着高达60%的发生率。其中，非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移，小细胞肺癌在作出诊断时约有20%的患者已有脑转移，其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见，鳞癌次之。而且肺癌脑转移患者的治疗一直是临床公认的难点。
步入精准医疗时代,患者生存期显著延长
目前，随着肺癌脑转移的治疗进入精准医疗时代，患者的预后得到质的飞跃，中位生存期可达11~24个月，经翻阅文献可知，早发现早治疗的患者其1年生存率可达30%~50%，3年为8%~10%，5年可达5%~8%。
据无癌家园的专家介绍道，肺癌发展到晚期，出现脑转移，仍然不能放弃治疗，这种治疗并不是为了无进展生存肺癌，其目的无非两个，一是延长患者生存期，二是提高生存质量。
如今的肺癌脑转移治疗已经进入精准治疗时代，针对脑转移的精准治疗。治疗方式包括手术切除、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗以及多种治疗方式的联合，根据个体差异进行个性化治疗。这种个性化的精准治疗使得肺癌脑转移的中位生存期得以翻倍延长。接下来，小编就以放疗为重点，详细展开解析其在肺癌脑转移中不可撼动的地位!
非小细胞肺癌脑转移治疗原则
2020年COCO非小细胞肺癌诊疗指南中关于脑转移的治疗方案，如图所示
接下来小编就将其中较为重要的放射疗法及手术切除等内容作详细阐述。
1、脑转移有手术切除的机会,但选择需谨慎
对于颅外病灶控制良好、体能状态好的单发肺癌脑转移患者，推荐外科手术切除脑转移灶。
非小细胞肺癌患者脑转移能进行手术切除的前提是，脑部转移病灶数小于3个。手术切除转移瘤可以迅速缓解转移灶占位效应，并且获得肿瘤组织，明确病理诊断，但需根据颅内肿瘤位置、数目及大小等谨慎决定是否手术。
小编需要提醒大家，有脑转移的患者通常处于晚期，手术选择要格外慎重，必要时要跟主治医生进行深入的交流，再做决定。
2、放疗占据C位,依然是肺癌脑转移治疗的标准方案
1.立体定向放疗
简称为SRS/SRT，通常指伽玛刀或X刀等，是在精确定位下将高能放射线聚焦于较小的靶病灶一次大剂量照射。这种疗法对病灶内达能到非常高的放疗剂量，而对周围脑组织的损伤较小，从而达到外科手术切除的效果，但避免了开颅手术的风险、创伤小。相比全脑放疗，立体定向放疗对患者认知功能的损伤小很多。
【SRS/SRT的优势】
不开颅，无麻醉和手术出血等风险
精确照射，对周边正常组织损伤小
可产生良好的放射生物学效应
适用于多个病灶(≤4个)转移瘤的治疗
一次或数次较大剂量照射，治疗周期短
有可能使患者生存获益
可有效治疗经WBRT或外科手术后复发的脑转移患者。
【SRS/SRT适应症】
患者一般情况较好，KPS(卡氏评分)>60分
肿瘤体积小(直径小于3~3.5cm)、圆形、边界明确
无明显颅内高压症状
2.全脑放疗
缩写为WBRT，简而言之就是指照射范围包括全脑。一般适用于多发性、病灶个数较多的脑转移。
【WBRT相关优势的临床研究】
一项随机对照试验纳入146名单一脑部转移灶且可完全切除的患者，其中95例进行随机分组(非小细胞肺癌患者57例)，分别接受单纯手术(46例)、手术+术后全脑放疗(WBRT，49例)，中位随访时间分别为43周与48周，主要研究终点为颅内复发率。
结果显示，放疗组的大脑任何部位的肿瘤复发率均低于单纯手术组(18% vs 70%)，术后放疗能够降低脑部原始转移灶复发率(10% vs 46%)和大脑其他部位复发率(14% vs 37%)。放疗组的患者死于神经系统原因的几率明显低于单纯手术组(14% vs 44%)。
结果表明，在治疗脑补单一转移灶方面，手术联合WBRT可使患者的治疗获益提升。
以下为《驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移诊治上海专家共识(2019年版)》中的治疗方案。
1)对于颅外病灶控制良好、体能状态好的单发肺癌脑转移患者，推荐针对脑转移灶进行立体定向放射治疗SRS(SRT)。
2)脑转移灶手术切除后建议针对瘤床进行SRS，而不常规推荐WBRT。
3)驱动基因阳性非小细胞肺癌患者(NSCLC)无其他部位转移， 仅有1~4个脑实质转移时，优先推荐脑部立体定向放疗SRS(SRT)治疗。
4)脑转移灶数目在5~10个，推荐脑部立体定位放疗或全脑放疗。
5)无论是脑实质转移还是软脑膜转移，出现明显的颅高压症状体征(喷射性呕吐、视乳头水肿、剧烈头痛、颈强直等)，脑室扩张、脱水剂无法缓解高颅压症状及无梗阻性脑积水证据的患者，需要考虑脑室外引流或脑室-腹腔分流。
想要寻求更多关于放疗技术治疗肺癌脑转移的 治疗方案请咨询无癌家园医学部。
3、SRS多种联合疗法，在脑转移瘤中的疗效功不可没
1.SRS vs WBRT+SRS(1~3个病灶)
一项针对立体定向放射(SRS)与SRS+全脑放疗(WBRT)对于1~3个脑转移灶的肺癌患者的疗效比较。
SRS vs SRS+WBRT的各项指标的比较：(1)1年颅内控制率(IC)：51% vs 66%
(2)1年局部控制率(LC)：66% vs 87%(3)1年总生存率(OS)：53% vs 56%;
结论：
1)在治疗1~3个脑转移灶的患者时，WBRT+SRS在颅内控制和局部控制方面显示出比SRS更高的疗效，但在总生存期上未显示出优势。
2)鉴于颅内控制和局部控制的重要性，在SRS基础上加用WBRT是合理的，尤其是对于脑转移的预后指数(RPA)1级的患者。
2、SRS+WBRT vs WBRT+手术(1~3个病灶)
一项关于全脑放射疗法加立体定向放射外科(WBRT + SRS)与外科手术加全脑放射疗法(手术+WBRT)对于1~3个脑转移灶的肺癌患者的疗效比较。
SRS+WBRT vs WBRT+手术的各项指标的比较：
(1)1年颅内控制率(IC)：66% vs 50%
(2)1年局部控制率(LC)：82% vs 66%
(3)1年总生存率(OS)：56% vs 47%
结论：
1)WBRT+SRS的疗效至少与手术+WBRT相当。
2)与手术+WBRT相比，WBRT+SRS的创伤更小，无需麻醉，因此更适合于治疗具有1~3个脑转移灶的患者。
传统治疗副作用大,建议首选质子治疗
对于肺癌脑转移患者，一直是癌症治疗的难点。很多患者在确诊后已经失去手术机会，并且开颅手术取瘤风险很高，需要做全面地评估获益比才能实施，能获益的患者少之又少。对于化疗，副作用大，周期长，患者需要忍受化疗严重并发症。即使有靶向药或免疫治疗药物，副作用没那么大，但是由于血脑屏障，这些药物很难进入到脑部发挥作用。放疗对身体的副作用也很大，尤其对于脑部放疗，极易引起口干、吞咽困难及味觉丧失等。
但是，有这样一种高级的放疗形式——质子治疗，因其特殊的治疗机理可以对脑转移瘤针对性照射，不会损伤肿瘤周边的正常组织，几乎没有副作用。
肺癌脑转移患者质子治疗有何优势
脑是人体最重要的器官，散布着无数的神经，控制全身的功能，一不小心经放射线照射受到损伤，得不偿失。但是，质子治疗可以只针对肿瘤靶区进行照射，对周边组织几乎没有影响，不用担心副作用。
质子是氢原子失去一个电子的粒子，质子治疗是将失掉电子的氢原子原子核，利用回旋加速器加速到光速约70%，以这种极快的速度穿透到人体内部，到达癌细胞所在的特定部位，速度突然降低并停止，在射程终点处形成一个尖锐的剂量峰，叫做布拉格峰，释放出最大能量，将癌细胞杀死。不会有照射穿透肿瘤，因此质子治疗能够有效地保护脑部周围正常组织。想要了解更多关于质子治疗的相关信息及治疗方案请咨询无癌家园医学部。
注：红色：高辐射剂量;绿色：中辐射剂量;蓝色：低辐射剂量
质子治疗适合哪些癌症
质子治疗几乎可以治疗所有的实体瘤，特别是头颈癌、肺癌、前列腺癌等;对于各种癌症的脑转移灶也有很好的治疗效果，常见的有肺癌脑转移、乳腺癌转移、肝癌脑转移等;另外，对于不能手术的患者，不耐受化疗和放疗的患者，没有其他治疗选择患者。
小细胞肺癌脑转移治疗原则
2020年COCO小细胞肺癌诊疗指南中关于脑转移的治疗方案，如图所示
化疗方案
含铂的足叶乙甙或伊立替康二药方案是小细胞的标准一线化疗方案。建议对于广泛期小细胞伴有无症状的脑转移患者的一线治疗采用全身化疗，在全身化疗结束后或脑转移进展时再考虑全脑放疗(WBRT)。
已经有小样本研究显示，替尼泊苷和拓扑替康在小细胞肺癌脑转移治疗中具有一定的疗效和良好的安全性，可作为小细胞脑转移患者的治疗选择。
除了以上在《中国肺癌脑转移诊治专家共识(2019年版)》提到的脑转移治疗原则外，还有其他没有介绍的治疗手段，小编将在以后的文章中详细介绍。
国内放疗界巨头云集,特色放疗技术目不暇接
解放军总医院放疗科
解放军总医院放射治疗科，前身是1958年隶属于放射科的放射治疗组，1977年与同位素组共同扩展为放射二科，1983年正式成立了独立运行的放射治疗科。从正式成立到目前已不断引进多台世界的先进放疗设备。
现拥有螺旋断层治疗机(托姆刀)HI、HD机型各一台，第四代全身立体定位放射外科治疗系统(射波刀)，容积旋转调强加速器(RapidArc)，术中放疗加速器(Mobetron)影像引导加速器(Synergy)、近距离治疗机(HDR)等先进治疗设备。并配备有齐全的治疗计划系统和完善的放疗质量控制设备。已成为全世界放疗设备最齐全的科室之一，为肿瘤患者的治疗提供最齐全最合理的放疗方案选择。
北京大学肿瘤医院放疗科
北京大学肿瘤医院放疗科始建于1976年，同年，我国第一台直线加速器在这里自主研制成功。放疗科2000年即在国内较早开始开展三维立体定向适形放疗， 2004年在北京市率先开展三维适形动态调强放射治疗，迄今采用调强放疗技术治疗患者超过13000例，并取得良好的疗效。2008年放疗科引进了具有功能的后装治疗机、大孔径CT定位机和20套先进的治疗计划系统，2009年国内第一台VMAT在我放疗投入使用;2011年国内第一台True Beam投入使用;2012年引进国内首套大孔径核磁定位系统放射，在放疗设备的配置方面达到了国际先进水平。目前放疗科拥有直线加速器5台(包括国际最先进的Rapid-Arc及True Beam放疗系统)，后装治疗机1台，治疗计划系统20余套，CT定位机及MRI定位机各一台，浅部热疗机、深部热疗机和全身热疗机各1台。
中国医学科学院肿瘤医院放疗科
中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科是一个由临床治疗、放射物理和放射生物室三部分组成的专业科室。本科拥有8台直线加速器,包括当今最先进的IGRT(图象引导)加速器及螺旋断层(托姆刀)加速器、2台CT模拟定位机、1台常规模拟定位机，30余套逆向计划设计系统，包括Pinnacle、Eclipse、Monaco、Brainlab等主流计划系统、1台近距离治疗机和1台热疗机等的设备和完善的管理结构。
本科主要治疗的恶性肿瘤包括鼻咽癌、头颈部肿瘤、脑瘤、肺癌、食管癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌、直肠癌、儿童肿瘤和软组织肉瘤等。并且率先在国内开展旋转容积调强放疗(VMAT)、螺旋断层调强放疗(托姆刀，TOMO)、图像引导放疗(IGRT)、立体定向放疗(SRS)、普通调强放疗(IMRT) 、适形放疗(CRT)等技术，每年有超过5000例病人接受放疗。
参考文献
1.http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-ZGAZ201901014.htm
2.http://www.cqvip.com/QK/84001X/201803/675079744.html
3.https://www.ixueshu.com/document/576f87801b9d2a91bc734b6ba5ea33c6318947a18e7f9386.html
4.http://news.sina.com.cn/c/2018-03-19/doc-ifyskuxm9113970.shtml
5.CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2020版.PDF.
6.CSCO小细胞肺癌诊疗指南2020版.PDF.
7.https://www.texascenterforprotontherapy.com/cancers-treated/brain-cancer
8.https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/188127
9.https://europepmc.org/article/med/19107346
10.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19062269/
