因为胸腺癌发病率低，缺乏前瞻性研究和大样本的回顾性研究，在胸腺癌的定义、分期、辅助治疗地位等方面都存在较大争议。现就胸腺癌的现状与争议作一综述，以供参考。
胸腺癌历史与争议
现有文献中，有关胸腺癌的术语多样，包括“高分化胸腺癌（B3 胸腺瘤）”，“C 型胸腺瘤”，“不典型胸腺瘤”，“恶性胸腺瘤”，“侵袭性胸腺瘤”等。
这与胸腺癌定义的长期历史演变有关：1977 年 Shimosato 等通过对胸腺鳞癌的研究提出胸腺癌为原发胸腺肿瘤；1982 年 Snover 等描述了胸腺癌的其他几种病理类型（基底样癌，黏液表皮样癌，透明细胞癌，肉瘤样癌）；1989 年 Kirchner 和 Muller-Hermelink 提出高分化胸腺癌和高级别胸腺癌的概念；
1999 年 WHO 病理分类标准将胸腺癌定义为 C 型胸腺瘤；直到 2004 年 WHO 病理分类将胸腺癌单独归为一类特殊的胸腺上皮肿瘤，并将备受争议的胸腺来源的神经内分泌肿瘤归类于胸腺癌。该分类标准被广泛接受并应用于临床。
胸腺癌与胸腺瘤的区别
胸腺癌是来源于胸腺上皮的一类特殊类型的恶性肿瘤，其与胸腺瘤有着明显区别：
1．病理特征 胸腺癌缺乏胸腺特征样结构和不成熟 T 淋巴细胞，具有明显的异型性和侵袭性，类似其他实体癌，与胸腺外转移癌很难鉴别，因此胸腺癌的诊断是一种排除性诊断。
2．临床表现 胸腺瘤多因体检发现，而胸腺癌多有心包、腔静脉系统及肺等邻近脏器局部侵犯，诊断时 52%-76% 的患者出现相应受累脏器相关的临床症状。淋巴结转移和远处转移较胸腺瘤常见，约 1.5%-15.5% 胸腺癌患者可发生远处转移。
胸腺癌合并重症肌无力罕见。有学者认为，胸腺癌缺乏器官样结构，失去胸腺功能，不能诱导 CD4+/CD8+ 双阳性 T 细胞的发育，因而不能产生 T 细胞介导的副瘤综合征。但胸腺上皮肿瘤副瘤综合征的发生机制目前尚不明确，据报道仍有 13% 发生率。
3．分期 Masaoka 分期广泛用于胸腺瘤的分期，并被多数文献证实与预后相关；但 Masaoka 分期是否适用于胸腺癌，目前仍存在争议。即使在 Masaoka 分期与预后相关研究中，也是比较合并后的分期，如 I+Ⅱ期对皿Ⅳ期或 I+Ⅱ+Ⅲ期对Ⅳ期，或是将大血管侵犯的解剖因素加入分析。
由于胸腺癌淋巴结转移和远处转移发生率较高，有学者提倡对于胸腺癌患者应用 TNM 分期。但无论是 Masaoka 分期还是 TNM 分期，因为胸腺癌罕见，目前还都是小样本研究。
目前，IASLC（In-ternational Association for the Study of Lung Cancer）与 ITMIG（International Thymic Malignancies Interest Croup）合作建立了全球性胸腺上皮肿瘤数据库（共 10808 例患者），包括 ESTS（ European Society of Thoracic Surgeons） ，JART （Japanese Associ-ation for Research on the Thymus），ChART （Chinese Alliance forResearch of Thymoma） 和 ITMIG 数据库，为第 8 版胸腺上皮肿瘤 TNM 分期作准备，有望在不远的将来有更好反应胸腺癌治疗及预后的分期手段。
4．预后 胸腺癌预后明显较胸腺瘤差。胸腺瘤完全手术切除术后 5 年生存率达 90%-100%，10 年生存率亦可达 69%-76%；而胸腺癌完全切除术后 5 年生存率为 28%- 67%。
胸腺癌的治疗
由于胸腺癌发病率低，缺乏前瞻性和大样本回顾性研究，因此在胸腺癌治疗上尚存在广泛争议。
1．手术治疗 手术是多数胸腺肿瘤主要的治疗方式。几乎所有研究均表明完全手术切除是胸腺癌的独立预后因素。
Kondo 等报道完全手术切除、不完全切除和未手术胸腺癌患者的 5 年生存率分别为 67%、30% 和 24%；Weksler 等报道完全手术和未手术切除的 5 年生存率为 58% 和 16%；Ruffini 等报道，完全切除、不完全切除和单纯活检的 5 年生存率分别为 80%、36% 和 19%。显然完全手术切除是治疗胸腺癌的金标准。对于胸腺癌患者是否能从肿瘤次全切除中获益，目前尚无定论。
但胸腺癌具有较强的侵袭性，在 Sloan-Kettering 肿瘤中心的研究中，MasaokaⅢ期和Ⅳ期胸腺癌占 75%。局部进展期的胸腺癌完全切除往往比较困难，完全切除率仅 20%-60%。
手术常涉及周围脏器的切除，约 1/3 的患者需要部分或完全切除腔静脉。局部侵犯肺组织也很常见，可做肺楔形切除或叶切除。胸膜外全肺切除术曾被推荐用于Ⅳ期胸腺癌，但研究表明该手术方式并未带来生存获益，反而增加了手术并发症。
对于侵犯主动脉，肺动脉干或心腔的肿瘤是否适合切除，目前仍存在争议。尽管利用体外循环能达到技术上切除，但没有数据表明这种手术优于减瘤或 Rl 切除后联合辅助放疗的结果。
与胸腺瘤相比，胸腺癌更容易淋巴结转移，转移率为 26.8%- 46.5%，且研究提示淋巴结转移与胸腺癌患者不良预后相关。因此建议对任何临床可疑的淋巴结应连同标本一并切除。此外，需要常规探查血管前、主肺动脉窗、内乳动脉旁及颈部的淋巴结。是否需要行系统性淋巴结清扫目前还不明确，需要个体化对待。
2．放疗 尽管手术切除是最主要的治疗方式，但是胸腺癌侵袭性强，手术切除率低、复发率高，需要综合治疗。放疗在胸腺癌的综合治疗中占有重要地位，一方面放疗可作为术后的辅助治疗，另一方面，对于因合并症或技术原因不可切除的患者，可作为根治性治疗方式，术后联合放疗可有良好的局部控制率。
Kondo 等副报道一项关于胸腺上皮肿瘤的最大宗病例研究，其中 186 例胸腺癌患者。尽管放疗改善了不完全切除患者的预后，但对于完全切除的患者，术后放疗并没有带来明显的生存获益。
Ogawa 等报道的一项 40 例患者的回顾性研究中，所有的患者接受放疗，其中 16 例完全切除术后行辅助放疗的患者达到 100% 的局部控制率；全组患者 5 年和 10 年生存率分别为 38% 和 28%。
Hsu 等报道了一组资料，所有患者均接受平均剂量为 60 Gy 辅助放疗，其中完全切除术后辅助放疗患者的 5 年局部控制率达到 92%，即使不完全切除的患者，5 年局部控制率也达到 88%；该研究 5 年总生存率达 77%。
对于术后辅助放疗剂量目前没有统一规范，多数研究使用剂量为 40-70 Gy。NCCN 指南推荐放疗剂量，Ro 切除 45-50 Gy，Rl 切除 50-54 Gy，R2 切除 60 Gy。
3．化疗和靶向治疗 目前 CAP 方案（环磷酰胺 + 阿霉素 + 顺铂）和 ADOC 方案（环磷酰胺 + 阿霉素 + 长春新碱 + 顺铂）作为胸腺瘤的一线化疗方案，其中铂类和蒽环类化疗药被认为是关键部分。因此，胸腺癌最常用的方案为含铂的联合化疗方案，或含蒽环类的联合化疗方案。
胸腺癌对化疗的反应明显低于胸腺瘤，胸腺瘤的化疗反应率可达 60%-90%，但多项小样本回顾性研究显示，胸腺癌的化疗反应仅 25%-50%。关于胸腺癌的二线化疗方案研究更是稀少，有研究倾向使用培美曲塞，虽然未观察到明显的影像学缓解，但中位无疾病进展生存期为 5 个月。
关于胸腺癌辅助化疗的研究极少，因此辅助化疗是否可给胸腺癌患者带来生存获益尚不明确。近年胸腺癌的靶向治疗逐渐受到关注，研究显示在胸腺癌患者中，25% ECFR 基因扩增（FISH），67%-100% EGFR 高表达（IHC），73%-86% c-KIT 高表达（IHC） 。
虽然 ECFR 和 c-KIT 在胸腺癌患者中高表达，但二者基因突变罕见。在两项用吉非替尼和厄洛替尼治疗胸腺恶性肿瘤的Ⅱ期临床试验中，胸腺癌患者的反应率均为零。截至目前尚无有效靶向药物，胸腺癌的靶向治疗需进一步探索。
小结
胸腺癌发病率低，缺乏前瞻性研究和大样本回顾性研究，在诸多方面尚存在争议。因此，需要多中心合作，规范诊治流程，建立统一数据库，为制定治疗指南提供依据。
本文摘自于《中华胸心血管外科杂志》2015 年 2 月第 31 卷第 2 期
作者：付浩 陈克能
