非小细胞肺癌EGFR外显子20插入突变(EGFR ex20ins)治疗效果不佳,新药临床试验帮助患者快速达到临床缓解
随着癌症研究的发展，靶向治疗已经成为了一种必不可少的治疗手段。越来越多类型的癌症的致病机理正在逐渐被阐明，能够针对不同驱动基因突变类型(例如EGFR、ROS1、ALK、NTRK等)的靶向治疗药物，逐渐成为了癌症治疗的主流。
肺癌是公认的“第一大癌种”，发病患者数量以及死亡数量都高居首位。约85%的肺癌属于非小细胞肺癌，而这也是靶向治疗获益最明显的一个癌种。
在各类型突变的非小细胞肺癌的治疗中，靶向治疗的每一次进步，都为患者带来了延长生命的希望。
这一次，我们为大家带来的是一个属于EGFR突变非小细胞肺癌的亚型，外显子20插入突变。
EGFR ex20ins:占比最高的难治突变型
在所有的EGFR罕见(难治)突变当中，外显子20插入突变(ex20ins)是占比最高的一种。
与EGFR的“常见突变”(例如ex19del、ex21 L858R等)相比，ex20ins的患者的治疗更加困难，很难从已有的抗EGFR靶向治疗方案当中获益。
在针对性的药物问世之前，ex20ins患者能够选择的治疗方案主要包括三类：
1、化疗
化疗治疗EGFR ex20ins患者有一定的疗效，但整体来说并不理想。EGFR ex20ins患者的标准初始治疗是含铂化疗。既往研究显示，在患者接受一线铂类化疗失败后，使用多西他赛具有一定的疗效，整体缓解率14%，中位无进展生存期为3个月。
但这个数据已经基本与ex20ins患者接受抗EGFR靶向治疗的疗效持平了。
2、靶向治疗
2021年世界肺癌大会(WCLC)上曾经公开了一项回顾性分析结果，对比了常见的EGFR突变(cEGFR)患者与EGFR ex20ins患者在现实世界条件下接受包括EGFR抑制剂在内的各项标准治疗的疗效。
研究共筛选了62464例晚期非小细胞肺癌患者，其中，接受EGFR抑制剂治疗的ex20ins患者(共76例)，发生疾病进展或死亡的风险足足比cEGFR患者(共2749例)高出了170%!
在现实世界治疗条件下，这部分ex20ins患者的中位无进展生存期为2.86个月，中位总生存期为7.46个月;而cEGFR患者的中位无进展生存期为10.45个月，中位总生存期为25.49个月。
即使是在EGFR非小细胞肺癌的治疗中屡建奇功的第三代EGFR抑制剂奥希替尼，也没能突破ex20ins的“阻碍”。
一项来自荷兰的试验，使用大剂量的奥希替尼(160 mg)治疗EGFR ex20ins阳性、T790M阴性的晚期非小细胞肺癌患者，受试患者共24例。结果整体缓解率为27%，包含了1例临床完全缓解的患者;中位无进展生存期为5.5个月，中位缓解持续时间为8.2个月，中位总生存期15.8个月。治疗中21%的患者需要减少治疗剂量。
虽然加大了剂量，但是27%的缓解率还是和其它报告差不多，不良事件的发生率也差不多，患者的耐受性更算不上理想。
3、免疫治疗
另一条留给EGFR ex20ins患者的“出路”，则是近几年大放异彩的免疫检查点抑制剂。我们都知道PD-1抑制剂在EGFR突变非小细胞肺癌的治疗中效果并不理想，在派姆单抗的临床试验当中，缓解率一度低至0。
但ex20ins患者有着独特的免疫微环境。这部分患者当中PD-L1高表达的比例格外高，因此更有希望从免疫治疗当中获益。另一项研究当中分析指出，接受免疫治疗的EGFR ex20ins患者，整体缓解率为22.2%，中位无进展生存期10.0个月。
部分案例也印证了这一点。
一位40岁的男性Ⅳ期肺腺癌患者，存在多处纵隔淋巴结及骨转移。患者PD-L1 TPS为2%，二代测序提示EGFR ex20ins突变。从确诊后5个月开始，患者接受了派姆单抗+培美曲塞+卡铂的一线治疗，同时接受了针对骨转移病灶的放疗。从2个周期后患者的疾病有所改善，一线治疗的无进展生存期为9个月。后患者疾病进展，更换方案为派姆单抗+多西他赛+贝伐珠单抗，至病例发布时疾病保持稳定。
另一位76岁的男性Ⅳa期肺腺癌患者，在二线治疗后发现了EGFR ex20ins突变，肿瘤突变负荷为6.72 突变/Mb。患者三线治疗选择了纳武单抗+多西他赛+卡铂，胸腔积液明显减少，呼吸困难及胸闷症状得到了良好的控制，肺部病变稳定，ECOG体能评分从2分提升到了0分，整体状态明显改善。
靶向难治?新药物为患者带来希望
随着研究重心的倾斜，目前临床上已经有了越来越多专门针对EGFR ex20ins的靶向治疗药物，患者的治疗前景非常光明。其中，两款药物已经先后获得FDA批准上市。
Mobocertinib(TAK-788)治疗的整体缓解率为35%，中位治疗时间13.9个月，中位无进展生存期7.3个月。
Amivantamab(JNJ-6372)治疗的整体缓解率为40%，中位治疗时间11.1个月，中位无进展生存期8.3个月，中位总生存期22.8个月。
治疗案例
一位49岁的女性患者，罹患Ⅳ期肺腺癌，且测试存在EGFR ex20ins阳性，为EGFR P772_H773insPNP和TP53共突变。
患者从2018年7月开始接受卡铂+培美曲塞治疗，4个周期后继续使用培美曲塞维持治疗1年。至2019年7月患者复查CT时发现肺部和淋巴结进展，于是接受了Amivantamab(JNJ-6372，JNJ-61186372)的治疗，再次达到临床缓解，持续了9个月。
至2020年5月，患者出现了严重的背痛症状，CT检查显示骨骼与淋巴结进展。患者接受了姑息性放疗，以及多西他赛+尼达尼布(Nintedanib)方案治疗，但提示了疾病进展。
此后患者接受了Mobocertinib(TAK-788)的临床试验，达到了临床缓解，症状显著改善。至结果发布时，患者的疗效已经持续了超过8个月。
目前，针对EGFR ex20ins患者的临床试验非常多，有需求的患者，以及希望参与临床试验、尝试新药治疗的患者，可以联系基因药物汇-临床新药招募中心。
