质子治疗前列腺癌,大分割质子治疗在前列腺癌中的应用
大分割是每个分割给予较大剂量，以减少治疗过程的分割次数。近年来，大分割在外照射治疗(EBRT)中应用越来越广，可减少治疗时间和治疗成本。质子治疗(PT)资源有限，截止2021年全球只有99个质子设施在运行，大分割能增加接受PT的患者数量。
前列腺癌
在过去的10年中，有大量临床试验和研究报告了大分割PT治疗前列腺癌的结果。每次分割剂量分布为2.5~7.6 Gy (RBE)。表1总结报告了大分割PT治疗前列腺癌的临床结果。
表1.大分割PT治疗前列腺癌的临床结果
2012年，Johansson等人报道了使用大分割质子增强替代高剂量率(HDR)近距离放射治疗。265例患者在4次单场会阴质子分割中接受22 Gy (RBE)的照射，休息1周后每天接受50 Gy的X射线EBRT，每次2 Gy。2019年，Johansson等人报告了更新的结果，531例患者在2002年至2015年间接受治疗。这些患者包括低风险(18.7%)、中风险(31.3%)、高风险(26.8%)和极高风险(23.2%)。低风险患者5年和10年生化控制率分别为100%和94%;中风险患者分别为94%和87%;高风险患者分别为82%和63%;极高风险患者分别为72%和55%。
2013年，Kim等人报告了一项Ⅱ期随机试验，该试验将82例患者分配到五组不同的分割方案(ClinicalTrials.gov编号NCT01709253)中。第1组，60 Gy (RBE)，5周内20次分割;第2组，54 Gy (RBE)，5周内15次;第3组，47 Gy (RBE)，5周内10次;第4组，35 Gy (RBE)，2.5周内5次;第5组，35 Gy (RBE)，5周内5次。第1-3组被称为中度大分割(MHF)，第4、5组被称为极度大分割(EHF)。患者包括低风险(34%)、中风险(45%)和高风险(21%)。2019年时，低风险组MHF和EHF后的7年生化控制率分别为90.5%和57.1%;中风险组7年生化控制率分别为83.5%和42.9%;高风险组分别为41.7%和40.0%。急性泌尿生殖系统(GU)毒性在MHF中比EHF更常见，但晚期胃肠道(GI)和GU毒性在各组之间没有差异。
2016年，Habl等人报告了前列腺照射(IPI)试验的急性毒性和生活质量(ClinicalTrials.gov编号NCT01641185)。这是一项Ⅱ期试验，在PT和碳离子治疗之间随机分配患者，两者都选择大分割。共有92例患者入组，其中46例接受了PT，66 Gy (RBE)，20次分割。PT患者接受笔形束扫描(PBS)技术治疗，包括低风险(17%)、中风险(65%)和高风险(17%)。中位随访时间为22.3个月，由于时间短，研究人员无法报告前列腺特异性抗原(PSA)无进展生存期、总生存期或晚期毒性。3级急性GI毒性2例(4.3%)，没有患者出现3/4级急性GU毒性。
同样在2016年，Vargas等人报告了一项随机临床试验，比较大分割与标准分割PT用于低风险患者(ClinicalTrials.gov编号NCT01230866)。49例患者接受了38 Gy (RBE)，5次分割。4年中，2级或更高晚期GU和GI毒性的发生率分别为30.4%和19.6%，未发现3级或更高毒性。文章未提出任何复发结果。标准和大分割患者的不良事件发生率相似。
2017年，Henderson等人报告了一项前瞻性试验，该试验纳入了215例接受被动散射(PS)PT的前列腺患者，包括低风险(56%)和中等风险(44%)(ClinicalTrials.gov编号NCT00693238)。低风险患者接受70 Gy (RBE)，28次分割，中风险患者接受72.5 Gy (RBE)，28次分割。为满足危及器官的剂量限制，可以将处方剂量减少到最低67.5 Gy (RBE)。低风险患者5年生化控制率为98.3%，中风险患者为92.7%。5年内，3级或更高晚期GU和GI毒性的发生率分别为1.7%和0.5%。
2018年，Khmelevsky等人进行了一项随机试验，研究使用大分割PT来增强前列腺与光子增强相比。114例由高风险和中等进展风险组成的患者接受了PBS质子增强治疗。在对小骨盆进行光子照射22次分割，共44 Gy后使用PT增强治疗，具体方案：8次分割，每次3 Gy (RBE);5次分割，每次4.0 Gy (RBE);3次分割，每次5.5 Gy (RBE)。5年和10年生化控制率分别为60.0%和55.9%。0.9%的患者出现3-4级晚期GI毒性，2.8%的患者出现3-4级晚期GU毒性。表明与光子对照相比，PT增强显著降低了早期和晚期直肠炎的严重程度，并且在不同的分割方案之间没有观察到显著差异。
2018年，Nakajima等人比较大分割PT与标准分割PT。272例患者接受了大分割治疗，低风险患者接受了20次分割的60 Gy (RBE)治疗，中风险和高风险患者接受了21次分割的63 Gy (RBE) 治疗。大多数患者接受了被动散射PT，但6.1%的患者接受了PBS。对患者进行了6个月的随访，未报告晚期毒性和结果。急性2级GU毒性的发生率为5.9%，在大分割组中未观察到2级GI毒性。与标准分割相比，大分割患者的GU毒性发生率降低，而GI毒性发生率没有观察到差异。
2019年，Grewal等人报告了一项纳入184例患者的临床试验。患者包括低风险(10%)、有利的中风险(42%)和不利的中风险(48%)。所有患者均接受70 Gy (RBE)分28次治疗，均为被动散射PT或PBS治疗。4年生化控制率为93.5%，2级晚期GI毒性的发生率为13.6%，2级晚期GU毒性为7.6%。一例患有放射性直肠炎的患者发生晚期3级胃肠道毒性。
2019年，Kubes等人报道了在治疗早期前列腺癌时的5次分割中使用36.25 Gy (RBE)的极端大分割治疗。200例患者接受了PBS治疗，其中46.5%为低风险患者，53.5%为中风险患者。2级晚期GI毒性发生率为5.5%，2级晚期GU毒性发生率为4%，未观察到3级或更高的毒性。低风险组1例患者(1.08%)和中风险组7例患者(6.5%)观察到PSA复发。
同样在2019年，Slater等人展示了145例低风险患者的队列结果，这些患者接受了20次60 Gy (RBE)的治疗(ClinicalTrials.gov编号NCT00831623)。3年、5年生化控制率分别为99.3%和97.9%。2级GU毒性3年精算率为9.5%，2级GI毒性为5.1%，一例患者有晚期3级GU毒性，没有3级GI毒性。
2021年，Vapiwala等人发表了一项机构分析，纳入使用IMRT或PT治疗的中低风险患者，每分割2.5~3.0 Gy。共有568例患者接受了来自四家机构的PT，采用统一扫描(美国)或PBS。2级和3级的晚期GU毒性发生率分别为15.0%和1.6%。2级和3级晚期GI毒性发生率分别为11.1%和0.4%。表明在调整患者和治疗因素后，治疗方式之间的晚期毒性没有统计学意义。
内容来源:质子中国
