放疗营养支持,北京协和医院于康教授讲解对于放射治疗的患者如何进行营养支持
很多人都知道，手术、化疗和放疗，是恶性肿瘤治疗的“三板斧”。
但你知道吗，高达四分之三的恶性肿瘤患者需要接受放疗。
虽然目前放疗技术已取得长足进步，特别是伽马刀、TOMO刀等精确放疗技术已能够做到低毒高效，但依然不够完美，各种不良反应仍不可避免。
这些不良反应可分为全身反应和局部反应。全身反应包括疲惫乏力、骨髓抑制、胃肠道反应等。而局部反应则要看接受放疗的肿瘤部位了，如头颈部肿瘤放疗可导致口腔黏膜反应、吞咽疼痛、食欲下降、味觉改变，胸部肿瘤放疗可引起放射性食管炎、吞咽困难，腹部肿瘤放疗可引起胃肠道反应、黏膜损伤、食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等。
以上这些不良反应，都可引起肿瘤患者饮食摄入减少，并导致营养不良，而营养不良不仅会造成患者体重丢失，影响放疗的精确性，还会增加放疗不良反应，降低放疗耐受性，延长总住院时间等。简单点说就是:疗效差，多花钱，还受罪。
因此，放疗和营养不良之间的“纠葛”值得每一位肿瘤患者重视。
作者介绍
于康教授
主任医师/教授/博士生导师
北京协和医院临床营养科主任、健康医学系主任
北京市临床营养治疗质量控制与改进中心主任
兼任国家卫生健康标准委员会营养标准委员会委员;中国营养学会副理事长兼肿瘤营养管理分会主任委员;中国医师协会营养医师专业委员会主任委员;中国老年医学学会营养与食品安全分会副会长;中国科学技术协会特聘临床营养学首席科学传播专家;
从事临床营养风险筛查和各类疾病的营养支持治疗30年。参加《中国居民膳食指南》编写。主持制定4项国家卫生标准。先后荣获中国营养学会肠外肠内营养研究成果奖(2003)、北京市科学技术三等奖(2013)、上海市科学技术二等奖(2014)、华夏医学科技奖二等奖(2014)、国家名医优秀风范奖(2018)及国家科技部优秀图书奖(2018)等。
先后荣获健康中国最具影响力健康教育专家奖(2011)、健康中国年度十大人物奖(2012)、首都教育系统健康明星奖(2012)、中国营养学会营养科学传播奖(2015)、中国健康年度总评榜健康传播风尚人物奖(2017)、中国医师协会颁发人文医生奖(2016)及中华医学会医学科普突出贡献奖(2018)等。
放疗患者的营养状况究竟怎么样
01、哪些放疗患者容易营养不良
很不幸，放疗患者营养不良的情况非常普遍。
研究者发现，放疗前患者营养不良的发生率为31%，而放疗后则直接攀升至43%，其中头颈部肿瘤患者的情况更为严重，可由放疗前的24%飙升至放疗后的88%。这就完全属于大概率事件了。
营养不良最直观、也是最容易获取的数据就是体重的变化。有研究发现，有高达75.5%的胃肠道肿瘤放疗患者会出现不同程度的体重丢失，而且不同部位肿瘤患者的体重丢失情况也各不相同(下表)。
不同部位肿瘤患者的体重丢失情况
| 肿瘤类型 | 体重丢失超过5% | 体重平均丢失 | 其他 |
| 头颈部恶性肿瘤 | 37.90% | 3.80% | 26%的患者体重丢失≥10% |
| 口咽癌 | 67% | - | 26%的患者体重丢失≥10% |
| 食管癌 | 40.30% | - | 26%的患者体重丢失≥10% |
| 肺癌 | 31% | 8% | 26%的患者体重丢失≥10% |
但当研究人员对放疗患者进一步分析后发现，接受膳食咨询、肿瘤分期早和每日总能量摄入充足(≥1441.3千卡)是预防体重丢失的保护性因素。
所以，尽管我们无法选择自己的肿瘤分期，但通过吃好(接受膳食咨询)和吃饱(保证能量摄入)，可以减少体重丢失的风险。
02、如何筛查营养不良
目前，虽然并没有哪个营养风险筛查和营养评估工具是专门为放疗的肿瘤患者准备的，但通用的工具主要有:
① 营养风险筛查2002(NRS 2002);
② 主观整体评估(SGA);
③患者主观整体评估(PG-SGA);
④微型营养评估(MNA);
⑤营养不良通用筛查工具(MUST)等。
那么问题来了:工具这么多，我们该怎么选呢?其实，“专家共识”已经帮你选好了。《恶性肿瘤放疗患者肠内营养治疗专家共识》和《肿瘤放疗患者口服营养补充专家共识》均推荐放疗患者使用NRS 2002进行营养风险筛查，使用PG-SGA进行营养评估。
另外，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会还为患者规划了营养疗法的临床路径:
肿瘤患者入院后应该常规进行营养筛查/评估，根据PG-SGA评估情况将患者分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良4类。
无营养不良者不需要营养干预，直接进行抗肿瘤治疗。
可疑营养不良者在营养教育的同时，实施抗肿瘤治疗。
中度营养不良者在人工营养(EN、PN)的同时，实施抗肿瘤治疗。
重度营养不良者应该先进行人工营养(EN、PN)1~2周，然后在继续营养治疗的同时进行抗肿瘤治疗。
无论有无营养不良，所有患者在完成一个疗程的抗肿瘤治疗后，都应重新进行营养评估。
我们曾介绍过营养风险筛查工具NRS2002，这个工具使用起来相当简单易行，因此我们入院后可以自行对营养风险进行筛查，如果发现存在营养不良或营养风险，应及时向专业医务人员求助。
放疗对营养状况有什么影响
放疗导致营养不良的原因主要是由于放射线对消化器官带来的损伤作用，因此，接受放疗的肿瘤位置不同，不良反应也有一定区别。
我们先看头颈部肿瘤。头颈部肿瘤放疗所照射的范围常常包括或邻近口腔、咽部、会厌和喉部等部位，因此放疗就可能会损伤这些组织器官，进而导致味觉障碍、口腔黏膜炎、吞咽困难等，使患者进食减少，体重下降，并造成营养不良。放射治疗剂量>60Gy、超分割放射治疗、同步放化疗都会加重患者的营养不良状况。
再看胸部肿瘤。由于食管有一段正好位于胸部，所以对胸部肿瘤放疗需重点关注放射性食管炎。研究显示，72.3%的胸部肿瘤放疗患者会出现1~2级放射性食管炎，8.5%可出现3~4级急性食管炎并需要长期肠外营养治疗，同时还会伴发食欲不振、吞咽困难等不良反应，更严重者甚至可出现食管穿孔。虽然食管穿孔的发生率不高，但一旦发生将导致更加严重的营养不良状况，不可小觑。
最后再看腹盆腔肿瘤。腹盆腔最显眼的消化器官是交错盘桓的肠道，因此腹盆腔放疗自然容易导致放射性肠炎，从而引发恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，不仅影响患者的消化吸收，造成肌肉蛋白减少、体重下降，甚至可引起全身炎症反应综合征，使体内脂肪、蛋白质和碳水化合物代谢紊乱。这时候就不仅仅是营养不良的问题了，情况严重者甚至可危及生命。
营养不良对放疗有什么影响
显而易见，放疗可导致患者营养不良，但是反过来，营养不良也会给放疗带来诸多不利因素。
01、影响放疗的精确性
放疗有一个关键步骤--摆位。所谓放疗摆位，通俗地讲就是通过移动患者，使肿瘤准确地摆放到放疗所照射的位置上。我们不妨想象一下，如果放疗期间患者体重丢失过多，那么躯体轮廓难免会出现一些变化，从而增加了摆位误差。这就可能让本应照射在肿瘤上的射线，错误地照射在了正常组织上，显然会让治疗效果变差，不良反应变大。
有研究曾每周测量胸腹部放疗患者的肿瘤位置变化，发现患者体重丢失越多，放疗摆位误差越大，放疗的精确度也就越差。
02、造成治疗中断
放疗可不是一天两天就能完成的，通常需要一个多月的时间。在此期间如果患者体重下降过快，身体可能就无法耐受住连续的治疗，于是就会出现一种很可惜的情况--治疗中断。有研究发现头颈部恶性肿瘤患者的体重下降情况和放疗中断性息息相关，特别是一日体重减轻20%及以上，就更容易导致放疗中断。这将直接影响治疗效果，延长放疗和住院时间。
03、导致肿瘤复发
放疗期间营养不良不仅可导致肿瘤复发，甚至影响患者的生存期。例如，一项回顾性研究分析了121例喉癌放疗患者，发现营养不良患者的局部复发率是营养状况正常的2.15倍。而在头颈部肿瘤患者中，比起体重正常的患者，体重严重丢失者的5年总生存率和疾病特异性生存率明显更低。
综上不难得知，在放疗期间保持良好的营养摄入和稳定的体重，不仅有助于控制不良反应，改善生活质量，降低医疗成本，更重要的是，还能让患者活得更久更好。
放疗患者如何选择营养支持
从科学的角度来说，恶性肿瘤放疗患者的营养治疗应遵循“五阶梯治疗”的原则:首先选择营养教育，然后依次向上进阶选择口服营养补充、全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养。
或许患者朋友们已经看出来，所谓营养不良“五阶梯治疗”其实就是根据患者营养不良的严重程度，给予5种不同等级的治疗手段或方法。根据ESPEN指南建议，若患者连续3~5天无法满足目标能量需求的60%，就应该向上晋级一个阶梯。
下面，让我们对其中的关键知识点进行详细讲解。
01、营养教育
营养教育主要包括十个方面内容:
①回答患者及其家属提出的问题;
②告知营养诊断目的;
③完成饮食、营养与功能评价
④查看实验室及器械检查结果;
⑤提出饮食、营养建议，破除营养误区;
⑥ 宣传肿瘤的病理、生理知识;
⑦ 讨论个体化营养干预方案;
⑧告知营养干预可能遇到的问题及对策;预测营养干预效果;
⑩ 规划并实施营养随访。
我们不难发现，营养教育的目的是为了丰富患者的营养知识，科学平衡膳食，增加患者能量、蛋白质及其他营养素的摄入。
02、肠内营养
肠内营养的途径选择遵循“四阶梯原则”。
第一个阶梯：口服营养补充(ONS)，这是胃肠功能正常的放疗患者肠内营养治疗的首选途径，也是肠内营养治疗的第一个阶梯。因为是口服，用嘴吃就可以了，患者朋友们通常也都能接受。
第二个阶梯：当“用嘴吃”已经无法满足营养需求的时候，我们就要选择鼻胃管(nasogastrictube，NGT)--将导管经鼻腔插入胃或肠道内，然后向管内注入流食以维持患者所需的营养。
第三、四个阶梯：如果鼻胃管还无法满足营养需求，患者就要考虑经皮内镜下胃/空肠造口术或外科手术下胃/空肠造口术--通过经皮穿刺或外科手术的方式，在胃或空肠打开一个通向体外的通道用于灌注食物，以解决进食和营养问题。
相比之下，相信大家更愿意选择“用嘴吃”，而不是“用管吃”或“挨刀子”。当然，选择哪种治疗方式不看我们的主观意愿，而应根据病情的客观需要。
比如短期管饲患者(≤30天)，应首选鼻置管术，而当患者需要长时间(>30天)管饲营养时，则应考虑胃/空肠造口术。毕竟长期使用导管存在诸多弊端:患者耐受性差，需定期更换导管，易出现恶心、呕吐、黏膜糜烂、出血，甚至吸入性肺炎等并发症。
因此，如果患者胃肠功能正常但存在长期进食障碍，我们就应考虑胃/空肠造口术。相比外科胃造口，更推荐经皮内镜下胃造口术，毕竟后者具有创伤小、并发症少、操作简单、术后恢复快等优点。
再如头颈部肿瘤放疗患者，容易出现放射性口腔炎、食管黏膜炎等并发症。这类患者同样可以优先考虑经皮内镜下胃造口术。另外，大部分鼻咽癌患者在放疗期间会发生不同程度的口腔和口咽部急性放射性黏膜炎，同时伴有口干、味觉改变等急性放疗毒性，影响进食。这类患者即使给予口服营养补充或使用鼻胃管，通常也难以取得令人满意的疗效，因此同样也可以优先考虑经皮内镜下胃造口术。
有些患者会想:我能不能在放疗前就预防性地提前置入营养管，以避免潜在的营养不良问题?
凡事都要有个尺度，过犹不及是要不得的。多项研究显示，放疗前常规预先置入营养管在提高患者营养状况和治疗疗效、减少患者放疗中断方面并没有优势，反而增加了患者的负担。
03、肠外营养
肠外营养其实就是经静脉输入营养液。别看它操作简单，但医学界普遍认为这是一种具有侵袭性的营养方式，存在静脉损伤、感染和肝功能损害等风险，因此不推荐放疗患者常规性地使用肠外营养ESPEN荐患者内营不充分或者不可实施时，应联合部分或全肠外营养。
简而言之，营养液不是随随便便就能用的，其通常只适用于两种情况:一是肠内营养无法满足需求时，二是患者胃肠道功能障碍或衰竭。
那么我们具体在什么时候使用肠外营养呢?
这一点目前存在争议，不同的指南推荐意见也不一致。《成人补充性肠外营养中国专家共识》推荐，对于NRS2002≥5分或重症患者的营养风险评估(NUTRIC)≥6分的高风险患者，如果肠内营养在48~72小时无法达到目标能量和蛋白质需要量的60%时，推荐立即给予肠外营养;而对于NRS2002≤3分或NUTRIC≤5分的低风险患者，如果肠内营养未能达到目标能量和蛋白质需要量的60%超过7天时，可启动肠外营养治疗。
04、疗效评价与随访
俗话说得好:“既要埋头拉车，更要抬头看路”。
而在营养干预中，“抬头看路”就是做好疗效评价与随访。
我们可根据变化速度的快慢，将营养干预的疗效评价指标分为三类:
一是快速变化指标，如血常规、电解质、肝功能、肾功能、炎症参数(IL-1、IL-6、TNF、CRP)、营养套餐(白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸)、血乳酸等，每周检测1~2次。
二是中速变化指标，如人体测量参数、人体成分分析、生活质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估(双径法)、PET-CT代谢活性，每4~12周评估一次。
三是慢速变化指标，如生存时间，每年评估一次。
大家可能也注意到了，营养干预的疗效评价并不简单，非专业人士很难熟练掌握，但我们起码应做到定期随访，至少每3个月一次到医院营养门诊或接受电话营养随访，而不是凭感觉、看心情。
内容来源:于康教授《中国肿瘤患者膳食营养建议》
