RET重排+PD-L1阳性的患者,靶向和免疫治疗哪个好
临床上，很多患者做完基因检测，看报告的时候会发现，自己查出阳性的项目远不止一个，或者同时存在一些靶向治疗相关的基因突变以及PD-L1阳性和MSI-H等免疫治疗相关的标志。
对于这些患者来说,治疗方案该如何选择呢
G女士确诊转移性肺腺癌时很年轻，仅仅43岁，且没有吸烟史。穿刺取病灶样本检测的结果显示，G女士的PD-L1表达为75%;二代测序(NGS)结果提示KIF5B-RET融合、TP53突变。
当时，RET抑制剂还没有正式上市，因此医生首先考虑的是免疫检查点抑制剂，派姆单抗(帕博利珠单抗)。派姆单抗自然有单药和联合化疗两种方案选择，但是根据既往的临床经验，轻度或从不吸烟的患者(比如G女士)对免疫单药治疗的反应通常都不太强烈，因此，医生首先为她选择了卡铂+培美曲塞+派姆单抗的“免疫+化疗”联合方案，同时安排了脑部放疗兼顾脑转移病灶。
整体来说，疗效很不错。G女士用药4个周期，肺及淋巴结的病灶都取得了良好的缓解。她继续接受了1年的治疗，直到出现了呼吸困难，复查X线发现，右侧胸腔积液复发，左侧锁骨上淋巴结的癌细胞再次扩增，复查颅脑MRI确定了一个新的脑内转移病灶，直径0.7厘米。
二线治疗应该为患者更换什么方案?这一次，另一个令人振奋的消息出现了——塞尔帕替尼(Selpercatinib，LOXO-292)获批上市了!
于是G女士接受了塞尔帕替尼治疗。医生还斟酌了是否要进行第二次颅内放疗，但考虑到她的颅内病灶并无症状，且处于快速发展期，最终放弃。事实上，医生认为，以塞尔帕替尼治疗颅内病灶的效果，如果她在一线治疗中就选择了塞尔帕替尼，那么很可能连第一次颅内放疗都不需要。
复盘一下。G女士和我们之前提过的案例当中的F先生相似，都是在存在PD-L1阳性且表达比例较高的同时，存在某种驱动基因突变。
驱动基因突变阳性对于免疫治疗疗效的影响当中，BRAF、MET、KRAS等突变的患者对于免疫治疗都是相对比较敏感的，缓解率在20%左右，疾病控制率可以到50%左右;HER2、EGFR、ALK、RET、ROS1、NTRK等阳性的患者对于免疫治疗的敏感性就稍差一些，缓解率可能只有约10%，疾病控制率在30%左右，部分基因型更低。
G女士属于对免疫治疗的响应不算太敏感的RET重排，但是在当时并没有靶向药物这个选择，所以选了免疫+化疗方案也是很好的。整体疗效还不错，但医生认为如果有机会接受靶向治疗效果会更好。
总的来说，靶向治疗药物的发展，对于驱动基因突变阳性的患者们来说无论如何都是一个非常好的趋势，让大量患者看到了新的希望。如果大家手握基因检测报告，希望了解是否有适合自己的新药或临床试验项目，或者还没有做检测、需要完善这个项目，都可以联系我们，提交病历资料获得帮助。
