【肺癌多学科咨询病例分享】
孙HC，女，26岁，半月余前右颈部疼痛不适，在当地医院做颈部CT：右上纵隔及颈部淋巴结肿大，胸片未见明确实质性病变。右颈部肿块切除术后病理：淋巴结转移性低分化腺癌。免疫组化：CK(++)、P53（-）、CgA(+)、S-100（灶状）、Ki-67（>40%表达）。为寻找原发灶做了以下检查：
乳腺钼靶示（2016.12.20）：双侧乳腺增生
疑难病理咨询（2016.12.26）：(颈部)淋巴结转移性低分化腺癌。
甲状腺彩超示（2016.12.28）：右侧颈部淋巴结肿大。
全消化道造影示（2016.12.31）：全消化道钡餐透视未见明确病变。
实验室检验：贫血、血小板减少和血清肿瘤标志物等：
贫血和血小板总数54*10^9/L，血红蛋白80.0g/L
CEA 等肿瘤标志物明显升高
D-二聚体，LDH，ALP和CRP都明显升高：
全身PET-CT示：
右肺中叶结节代谢活跃，考虑肺癌；颈部、纵隔、双肺门、右侧腋窝及前胸壁肌间多发淋巴结肿大代谢活跃，双侧肾上腺结节代谢较活跃，全身骨骼多处代谢活跃灶，考虑转移。
脑 MRI 提示脑多发转移
住院期间多次输注悬浮红细胞共6U。注射“重组人白介素11 针”升血小板过程中血小板总数从54×10^9/L 降至52×10^9/L 和 38×10^9/L。
骨髓穿刺示：骨髓增生减低：粒系增生减低，红系增生减低，浏览全片未见巨核细胞，血小板散在可见，浏览全片偶见聚集血小板。浏览两张髓片可见成团分类不明细胞，其胞体偏大，圆形、类圆形，细胞边界不清，胞浆染蓝色。见下图：
在我院第一次病理咨询诊断为皮脂腺癌；在第二次病理咨询时，临床医生根据PETCT所见提醒可能原发肺癌，结合免疫组化支持肺腺癌源性。免疫组化：AE1/AE3（+），TTF-1（+），NapsinA（+），SPA（+），CD10(部分+),Argthase（-），Hetatocyte（-），ER(-),PR(-),GATA-3(-),α-Inhibin（-），PAX-8(-),CD56(-),Syn（-）。
基因检测：EGFR（-），ALK（-），K-ras（-），B-raf（-）。拟做 8基因的 NGS 检测。
给予“培美曲塞+奈达铂” d1， d8 化疗。化疗自觉症状有所改善，血小板已有所回升，进食、体力和睡眠等也都有所好转。
【点 评】
关于小细胞肺癌骨髓转移的论述并不少见，临床上也会偶遇这样的患者。但却几乎检索不到非小细胞肺癌发生骨髓转移的报道，只是发现几篇通过检测骨髓中CK19 蛋白或mRNA、LUNX mRNA 等分子来判断存在骨髓微转移的文章。
我们在临床上遇到最多的实体瘤骨髓转移发生在年轻胃癌患者，其他有乳腺癌和小细胞肺癌，肺腺癌骨髓转移还是第一次接触到。
推测肺腺癌发生骨髓转移应该不罕见，只是没有引起人们的关注，可能与骨转移同时存在，其中部分患者能借助传统的方法去发现。如果骨髓中更易检测到肺癌细胞，对指导分子靶向治疗会有一定帮助。
此例患者如果在第一次做颈部CT时如果能扫描胸部将不至于在诊断方面走太多的弯路，如果不是在治疗前就出现贫血和血小板减少医生也不做骨髓检验。PET-CT显示骨转移多发生在造血的骨骼，骨髓腔内存在高代谢的肿瘤组织。晚期转移患者常有CRP升高和高凝状态，在抗肿瘤治疗同时给予低分子肝素注射。ALP与骨转移有关，LDH升高有可能与骨髓转移有关。
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