小细胞肺癌细胞 来源：临床实践。
在一个大型的临床试验中，免疫治疗药物atezolizumab（Tecentriq） ，与标准的化疗方案组合，在小细胞肺癌患者中增加的存活率，提高幅度虽然不大，但对于这种难治性癌症的来说已是重要进展。研究结果于9月25日在世界肺癌大会上公布，并同时发表在《新英格兰医学杂志》上。
SCLC将有更好的生存期
与较常见的肺癌形式，非小细胞肺癌相比，SCLC特别具有攻击性。SCLC传播速度非常快，通常可在几周内使患者体内的肿瘤数量增加一倍。事实上，在确诊时，大多数患者都已是广泛期，无法手术。
此项国际多中心临床研究（IMpower133）一共招募了403名晚期初治的小细胞肺癌患者，201名患者接受atezolizumab（T药）联合卡铂+依托泊苷治疗，202名患者接受安慰剂+卡铂+依托泊苷治疗。卡铂+依托泊苷化疗一共做4个疗程，3周为1个疗程。化疗做完以后，实验组继续接受T药单药维持治疗，对照组接受安慰剂作为维持治疗。
结果显示：T药组，明显延长了总生存期（10.3个月延长到12.3个月），中位生存期（4.3个月延长到5.2个月），提高了1年生存率（38.2%提高到了51.7%）、增加了完全缓解率（1.0%到2.5%）。T药加入以后，生存获益在年龄大于65岁、体能评分1分、没有脑转移、没有肝转移的病人中，更明显。
最常见的严重副作用包括贫血和白细胞水平降低，称为中性粒细胞减少，这会增加感染的风险。但并没有阻止任何患者完成治疗。
一个小而重要的进展
虽然试验中的总生存率增加很少，但对于小细胞肺癌是一项重大成就。
卡铂和依托泊苷已被用于治疗SCLC超过20年，因为一直以来没有其他治疗能够帮助患者延长寿命。在此期间，已有超过60种不同的药物进行了40多项3期临床试验，但都没有增加存活率。很少有被诊断患有SCLC的患者在治疗后存活超过一年！因此，任何提高生存率的进步都非常重要，意义重大！”
关于小细胞肺癌
在美国，每年约有2.5万到3万人患上小细胞肺癌。近年来，这一数字有所下降。小细胞肺癌与烟草的流行有很大关系——几乎所有的患者均有当前或既往严重吸烟史。我们可以看到，近些年在美国，由于吸烟率的降低，小细胞肺癌的确诊率也随之下降。然而，世界其他地区的吸烟率却仍在上升，因此，小细胞肺癌仍然是世界范围内普遍流行的疾病。
小细胞肺癌的分类：
我们通常把患者分为2组：
- 一组是广泛期，即疾病不再局限于单个部位，已经扩散至身体其他区域；
- 另一组是局限期，即病灶局限于胸腔一侧的单个部位。约65%-70%的患者在确诊时就已到了广泛期。
广泛期小细胞肺癌的患者预后较差，其诊断后的中位生存期约为9-10个月；局限期患者的预后稍好，但其中位生存期也很难超过2年。
小细胞肺癌的治疗：
目前在美国，一线化疗方案是铂类药物（顺铂或卡铂）与依托泊苷的联合方案。大约自1980年起，这便成为了标准治疗方案。
除了化疗，局限期小细胞肺癌患者还需要同时接受胸部放射治疗。对于治疗应答良好的局限期患者，通常会在放化疗结束后进行预防性颅脑照射。
对于化疗应答良好的广泛期小细胞肺癌患者，也可能给予预防性颅脑照射。
小细胞肺癌二线治疗方案推荐：大多数的SCLC患者在初始治疗后出现复发及耐药；这些患者在接受进一步的化疗后中位生存时间只有4-5月。
尽管治疗的无进展生存率很大程度上取决于初始治疗结束至复发的时间间隔，但在多数患者二线(即后续)化疗也能显著缓解症状。
美国食品药品监督管理局（FDA）批准的唯一可作为小细胞肺癌二线治疗方案的药物是拓扑替康。但有一些药物通常会超出其药品说明书被用作拓扑替康的替代药物或在拓扑替康之后使用，其中包括伊立替康、紫杉醇、多西他赛、temozolomide、纳武单抗(Opdivo)、纳武单抗+Ipilimumab (Yervoy)、长春瑞滨、 依托泊苷、吉西他滨，以及环磷酰胺+多柔比星+长春新碱(CAV)等。
◆3月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇等药物治疗；
◆3-6月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、多西他赛或长春瑞滨等药物治疗。
◆6月后复发或进展者可选择初始治疗方案。
化疗在诱导小细胞肺癌患者出现疾病缓解方面十分有效，大多数患者多多少少会出现一定程度的缓解，有些患者甚至可出现明显的缓解。但目前的问题是这些缓解反应通常持续时间不长，疾病很快复发，而且大多以化疗耐药的方式出现。此外，拓扑替康会有较严重的毒性，因此多数肿瘤科医生更倾向于使用其他药物或者处于临床研究阶段的疗法。
对于需要二线或二线以上治疗的患者，美国专家建议他们参加临床试验，若当前没有适当的试验，则考虑使用免疫疗法或伊立替康。近期，美国国家综合癌症网络（NCCN）提出了一个2A建议，推荐nivolumab单药以及nivolumab联合ipilimumab可用作一线治疗后6个月内疾病出现复发患者的后续治疗选择。
8月17日，Opdivo（nivolumab）成为唯一个被美国FDA批准用于治疗既往接受过含铂方案化疗以及至少一种其他疗法后疾病进展的转移性小细胞肺癌（SCLC）患者的免疫肿瘤（I-O）治疗药物。这一次Opdivo（nivolumab）被批准用于治疗小细胞癌也是近20年小细胞肺癌首次批准新药。
正在进行临床试验的新疗法？
靶向治疗
1、美国时间8月6日，制药商PharmaMar宣布食品药品监督管理局（FDA）授予旗下lurbinectedin (PM1183)孤儿药称号，用于治疗小细胞肺癌（SCLC）患者，数据显示该药治疗化疗后进展小细胞肺癌患者，疾病整体缓解率（ORR）可达39.3%，中位总生存期（OS）11.8个月。
Lurbinectedin是PharmaMar自主研发的海鞘素衍生物，它是RNA聚合酶II的抑制剂，能够与DNA双螺旋结构上的小沟共价结合。RNA聚合酶II在肿瘤细胞转录过程中往往过度活化， lubrinectedin 可使得肿瘤细胞在有丝分裂过程中畸变、凋亡、最终减少细胞增殖。这个药物已经在多种实体肿瘤临床中表现出了活性，包括含铂类耐药的卵巢癌3期研究，针对BRCA1和BRCA2基因的转移性乳腺癌 2期研究，以及软组织肉瘤（尤文氏肉瘤）研究。
2、Rova-T是一种针对蛋白DLL3的抗体偶联药物。DLL3在包括小细胞肺癌的多种肿瘤中都有表达。2016年6月公布的临床数据对小细胞肺癌的临床无进展生存率高达38%，临床获益率高达89%；然而2018年3月份公布的三线小细胞肺癌研究的中期结果却遭遇了滑铁卢，无进展生存率仅为16%，远低于40%的预期。
但是Rova-T的研发公司副总裁Mike Severino表示，Rova-T对于患有小细胞肺癌和其他表达DLL3的癌症患者具有潜力，虽然研究结果并不符合我们的期望，但我们期待从正在进行一线和二线治疗的III期研究中获得数据，并继续致力于开发Rova-T治疗小细胞细胞肺癌。
免疫治疗
II期keynote158研究：pembrolizumab治疗晚期SCLC.，PDL1阳性患者ORR为35.7%。
KEYNOTE-158（NCT02628067）是一项全球性、开放性标签、非随机、多组群、多中心的2期临床试验，用于评估Keytruda在包括SCLC在内，在标准疗法中疾病仍出现进展的多种晚期实体瘤患者中的治疗表现。
细胞免疫治疗
肿瘤的免疫逃逸在肿瘤复发和转移中扮演重要角色，SCLC患者体内存在功能缺陷的多种免疫细胞，而肿瘤的细胞免疫治疗包括树突状细胞（DC）+细胞因子活化的杀伤细胞（CIK），即DC+CIK疗法，自然杀伤细胞（NK）疗法等。采用过继性细胞免疫疗法，向肿瘤患者体内回输带有特定抗原的免疫细胞，从而激发人体的免疫系统。DC与CIK的结合可更好地提高CIK细胞数量，经过DC的刺激，CIK细胞增殖能力更强，能释放具有细胞毒性的胞质颗粒，直接杀伤靶细胞，且能产生大量炎性因子，不仅能直接抑制肿瘤细胞，还可调节机体免疫反应间接杀死肿瘤。理论上负载肿瘤抗原的DC及CIK有机结合能产生特异性及非特异性双重抗肿瘤效应，是目前肿瘤生物治疗的首选方案，在实体肿瘤及血液系统肿瘤的治疗上均取得较好疗效。细胞免疫治疗是一种安全性极高的治疗方法，可联合放化疗，不仅减少放化疗引起的副作用，且可减轻化疗药物的耐药性，能在一定程度上延长患者的生存期，提高患者的生活质量。
结语
SCLC是一种侵略性的、高转移的并且易发生耐药的疾病，目前，SCLC患者的治疗方案仍以化放疗为主，针对克服SCLC化疗耐药的策略有分子靶向治疗、免疫疗法及细胞免疫治疗等，其疗效还需验证，期盼着更多新疗法问世为广大患者带来新的福音。
另外专家指出，除了像atezolizumab这样的新疗法外，另一个与吸烟密切相关的可进一步改善SCLC生存的途径是增加胸部CT肺癌筛查。
对于有吸烟史的人群，早期被诊断出患有肺癌，意味着“可以无进展生存”，更有可能接受手术。
参考资料：
https://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2018/small-cell-lung-cancer-atezolizumab-survival
NCCN指南小细胞肺癌2018第二版
Perez JMT, Leary A, Besse B, et al. Efficacy and safety of lurbinectedin (PM1183) in small cell lung cancer (SCLC): Results from a phase 2 study. J Clin Oncol. 2018;36 (suppl; abstr 8570).
Merck’s KEYTRUDA® (pembrolizumab) Showed Promising Anti-Tumor Activity in Patients with Advanced Small Cell Lung Cancer (SCLC) in Phase 2 KEYNOTE-158 Study
http://www.hematologyandoncology.net/archives/april-2018/looking-ahead-to-new-therapies-in-small-cell-lung-cancer/
https://clinicaltrials.gov/
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