1.初治(刚确诊)非小细胞肺癌患者选择单基因检测，还是10基因左右，还是几百的基因检测?
如下表，其实单基因、12基因、NGS大Panel各有优势，关键还是看
(1)患者的经济承受能力。
(2)如果想同时覆盖免疫治疗或者遗传性肿瘤筛查，还是大Panel比较合适。
推荐：小Panel的10个基因左右的基因检测比较实惠，可以先选择小Panel，同时加做一个PD-L1表达，基本把一线治疗囊括了大半;如果检测结果是全阴性，可以再选择大Panel。
2.基因检测选择组织标本还是血液标本(ctDNA)?
(1)基因检测能组织检测还是首选组织，取不到组织或者担心取组织引起创伤时，选择血液(ctDNA)。
(2)ctDNA如果阳性基本是阳性(T790M除外)，ctDNA如果是阴性，看瘤种不同大约20-40%的概率是假阴性。所以，并不能说ctDNA不准，只能说敏感性不足。
(3)对于EGFR-TKIs耐药患者，ctDNA检测T790M的结果解读需要慎重。
如下数据是来源于是欧美几个检测试剂盒，或者大型临床研究，或者报道在顶级期刊中的数据。
表一：PCR方法检测ctDNA敏感性(敏感性65%-77%)与特异性(特异性接近100%)
表二：发表在JAMAOncology上，ddPCR方法(通常认为其检测下限优于NGS)，检测EGFR19或者21，敏感性也就74-82%，特异性接近100%;但是检测T790M的特异性只有63%。
表三：几个研究同时证实，对于耐药患者而言，ctDNA检测T790M的特异性似乎仅为70-80%左右。具体原因不得而知，可能是耐药后肿瘤异质性更为突出所导致问题。
3.对于多线治疗失败的患者，基因检测如何选择?
对于多线治疗失败的患者，如果经济条件没有问题，首选大Panel。但是，做为患者来说，必须明确的是一个问题，花了上万费用，到底有多少的获益概率?
目前国际上报道的，大概有两个大型研究，一个是PROFILER，另一个是MOSCATO01研究(缺点：是泛肿瘤的数据，不是专门针对肺癌;另外，是欧美人群的数据;研究启动在2013年甚至更早，不能完全代表现在)
总体而言，对于多线治疗失败的患者，20-30%左右的患者可以Match到靶向治疗药物，对于Match到药物的患者(无论是否用药)而言，还是有比较显著的生存获益的。
4.如何选择PD-1/L1抑制剂治疗的biomarker检测?
这个问题见仁见智，不敢胡乱发表意见，个人推荐有如下选择意见
(1)初治患者，毫无疑问选择PD-L1免疫组化检测(IHC)，但抗体克隆号最好选择22C3，不要选择SP142，国产的PD-L1克隆号目前没有任何数据。
(2)关于TMB，如果要准确检测，就测全外显子(跟大Panel相比也差不了多少钱)。
如果要选择大Panel，需要明确三个关键元素，
第一、这个Panel覆盖的区域有多少(推荐大于1.2M)，国内有些公司虽然看上去覆盖基因数多(1000多个)，但实际覆盖的区域很小，无法有效检出TMB。
第二、这个大Panel与全外TMB有没有对比数据，对比的r2最好大于0.75。
第三、这个大Panel的cutoff值如何选择，怎么定义TMB高还是TMB低?
TMB低了就不能用PD-1/L1抑制剂治疗吗?不一定，只是说获益概率比较低，需要综合考虑。TMB低的患者如果PD-L1表达阳性，无进展生存率也有30%左右，也算不错了。
所以，对于PD-1/L1抑制剂治疗选择，一定要综合评估TMB与PD-L1表达状态。
无进展生存肺癌那几乎不可能，但患者要是能做一个基因检测，那用药就精准一些，对于治疗是有利的，因为肺部的神经几乎是没有的，早期根本不会有疼痛感，都是病情严重的时候才会出现，那个时候做手术几乎也不能控制复发，基因检查正好弥补了这一点。
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