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胃癌治疗
胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。
我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，手术切除肿瘤病灶是 的根治方式。但是，除了早期胃癌外，多数患者仍然需要放化疗联合的综合治疗。
近年来，靶向药研究进展迅速，很大部分患者受益于靶向药的疗效。那么，胃癌患者到底有哪些药物可以选择呢?
FDA批准的胃癌药物
| 药物属性 | 英文名称 | 中文名称 |
| 化疗 | Doxorubicin | 阿霉素(多柔比星) |
| 化疗 | 5-FU(Fluorouracil) | 5-FU(氟尿嘧啶) |
| 化疗 | Fluorouracil | 氟尿嘧啶 |
| 化疗 | TAS-102(Trifluridine and Tipiracil Hydrochloride) | 氟脲苷和盐酸替匹嘧啶组成 |
| 化疗 | Mitomycin C | 丝裂霉素 C |
| 化疗 | Taxotere(Docetaxel) | 泰索帝(多西他赛) |
| 抗血管生成 | Cyramza(Tamucirumab) | 雷莫芦单抗 |
| HER2阳性 | Herceptin(Trastuzumab) | 赫赛汀(曲妥珠单抗) |
| PD-1 | Keytruda(Pembrolizumab) | 可瑞达(派姆单抗) |
上表是美国FDA批准的可用于胃癌治疗的各种化疗药、靶向药和免疫治疗药物，但中国胃癌治疗方案选择与美国仍有很大不同。
中国胃癌诊疗规范(2018年版)指出，国内常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等。靶向治疗药物包括：曲妥珠单抗、阿帕替尼。
胃癌化疗
根据患者病情的不同，用药方式也不同，分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗和转化治疗，应当严格掌握临床适应证，排除禁忌证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。
姑息化疗
目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除术后的患者。禁忌用于严重器官功能障碍，不可控制的合并疾病及预计生存期不足3个月者。
化疗方案包括2药联合或3药联合方案，2药方案包括：5-FU/LV(亚叶酸钙)+顺铂(FP)、卡培他滨+顺铂(XP)、替吉奥+顺铂(SP)、5-FU+奥沙利铂(FOLFOX)、卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)、替吉奥+奥沙利铂(SOX)、卡培他滨+紫杉醇、卡培他滨+多西他赛、5-FU+伊立替康(FOLFIRI)等。
对HER2表达呈阳性(免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性)的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。
既往2个化疗方案失败的晚期胃癌患者，身体状况良好情况下，可考虑单药阿帕替尼治疗。
姑息化疗注意事项如下。
①胃癌是异质性较强的恶性肿瘤，治疗困难，积极鼓励患者尽量参加临床研究。
②对于复发转移性胃癌患者，3药方案适用于肿瘤负荷较大且体力状况较好者。而单药化疗适用于高龄、体力状况差或脏器功能轻度不全患者。
③对于经系统化疗疾病控制后的患者，仍需定期复查，根据回顾性及观察性研究，标准化疗后序贯单药维持治疗较标准化疗可改善生活质量，减轻不良反应，一般可在标准化疗进行4～6周期后进行。
④腹膜转移是晚期胃癌患者的特殊转移模式，常因伴随癌性腹水、癌性肠梗阻影响患者进食及生活质量。治疗需根据腹胀等进行腹水引流及腹腔灌注化疗，改善一般状况，择期联合全身化疗。
辅助化疗
辅助化疗适用于D2根治术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期者。Ⅰa期不推荐辅助化疗，对于Ⅰb期胃癌是否需要进行术后辅助化疗，目前并无充分的循证医学证据，但淋巴结阳性患者(pTIN1M0)可考虑辅助化疗，对于pT2N0M0的患者，年轻(<40岁)、组织学为低分化、有神经束或血管、淋巴管浸润因素者进行辅助化疗，多采用单药，有可能减少复发。
联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。
辅助化疗注意事项如下。
①辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常时，一般在术后4周开始。特别注意患者术后进食需恢复，围手术期并发症需缓解。
②其他氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案也可考虑在辅助化疗应用。研究提示在Ⅲ期胃癌术后使用多西他赛联合替吉奥胶囊较单药替吉奥胶囊预后改善，多西他赛联合替吉奥有可能成为辅助化疗的另一个选择。
③观察性研究提示Ⅱ期患者接受单药与联合化疗生存受益相仿，但Ⅲ期患者从联合治疗中获益更明显。同时需结合患者身体状况、年龄、基础疾病、病理类型综合考虑，选择单药口服或联合化疗。
④辅助化疗期间需规范合理的进行剂量调整，密切观察患者营养及体力状况，务必保持体重，维持机体免疫功能。联合化疗不能耐受时可减量或调整为单药，在维持整体状况时尽量保证治疗周期。
新辅助化疗
对无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+)，推荐新辅助化疗，应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药方案，或在两药方案基础上联合紫杉类组成三药联合的化疗方案，不宜单药应用。
新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。
术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案或加用靶向药物如阿帕替尼等。
新辅助化疗注意事项如下。
①三药方案是否适应于全部新辅助化疗人群，特别是东方人群，尚存争议。小样本前瞻性随机对照研究未显示三药方案较两药方案疗效更优，生存获益更加明显。我国进行了多项两药方案的前瞻性临床研究，初步显示了良好的疗效和围手术期安全性。建议根据临床实践情况，在多学科合作的基础上，与患者及家属充分沟通。
②对于达到病理完全缓解的患者，考虑为治疗有效患者，结合术前分期，原则上建议继续术前化疗方案。
③新辅助化疗疗效欠佳患者，应由MDT团队综合评估手术的价值与风险，放疗的时机和意义，术后药物治疗的选择等，与患者及家属详细沟通。
转化治疗
对于初始不可切除但不伴有远处转移的局部进展期胃癌患者，可考虑化疗，或同步放化疗，争取肿瘤缩小后转化为可切除。单纯化学治疗参考新辅助化疗方案;同步化疗方案单药首选替吉奥或者卡培他滨。
胃癌靶向治疗
1.曲妥珠单抗
适应证：对人表皮生长因子受体2(HER2)过表达(免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性)的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者，推荐在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。适应人群为既往未接受过针对转移性疾病的一线治疗患者，或既往未接受过抗HER2治疗的二线及以上治疗患者。
另外，根据ToGA研究结果，对于HER2阳性胃癌，推荐在5-FU/卡培他滨联合顺铂基础上联合曲妥珠单抗。除此之外，多项Ⅱ期临床研究评估了曲妥珠单抗联合其他化疗方案，也有较好的疗效和安全性，如紫杉醇、卡培他滨联合奥沙利铂、替吉奥联合奥沙利铂、替吉奥联合顺铂等。但不建议与蒽环类药物联合应用。
一线化疗进展后的HER2阳性晚期胃癌患者，如一线已应用过曲妥珠单抗，跨线应用的高级别循证依据尚缺乏，有条件的情况下建议再次活检，尽管国内多中心前瞻性观察性研究初步结果显示二线继续应用曲妥珠单抗联合化疗可延长mPFS，但暂不建议在临床实践中考虑。
其他以HER2为靶点的药物有抗HER2单克隆抗体帕妥珠单抗、小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼、药物偶联抗HER2单克隆抗体TDM-1等，目前这些药物的临床研究均未获得阳性结果，均不推荐在临床中应用。
2.阿帕替尼
适应证：甲磺酸阿帕替尼是我国自主研发新药，是高度选择VEGFR-2抑制剂，其适应证是晚期胃或胃食管结合部腺癌患者的三线及三线以上治疗，且患者接受阿帕替尼治疗时一般状况良好。
另外，目前不推荐在临床研究以外中，apatinib联合或单药应用于一线及二线治疗。
曲妥珠单抗和阿帕替尼心脏毒性较大，用药时，注意监测。
胃癌免疫治疗
在晚期胃癌的三线或二线治疗中已有前瞻性研究结果支持免疫检查点抑制剂可改善生存期。目前国内外多个新型抗PD1抗体正在申请适应证，如纳武单抗和派姆单抗，分别已在日本或美国获批适应证，分别为三线治疗以上的晚期胃腺癌，或PD-L1阳性的二线治疗及以上的胃腺癌，另外，派姆单抗亦被批准用于所有MSI-H或dMMR的实体瘤患者的三线治疗。预计在我国将有国内外相关药物上市，目前建议患者积极参加临床研究。无癌家园临床试验申请平台电话：
参考资料:
https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/drugs/oxaliplatinhttp://guide.medlive.cn/guideline/17129
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