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　　肺癌是全球癌症相关死亡率的主要原因。对于早期(I和II期)非小细胞肺癌(NSCLC)患者以及一些合适的局部晚期(IIIA期)非小细胞肺癌患者，完全手术切除肿瘤病灶是治疗方法。尽管已经在早期诊断和治疗方面取得了进展，有效改善了生存率，但术后复发仍然是一个重要问题。

　　手术切除后，30%-75%的肺癌患者会发生复发，其中包括大约15%的I期肺癌患者。多数复发性肿瘤发生在远处病灶，且超过 80%的复发性肺癌发生在切除后的前两年内。

　　复发是很多肺癌患者抗癌失败的重要原因，如何避免术后复发是每个患者和家属都关注的话题。

　　何为癌症复发

　　癌症复发的定义是，经治疗癌症患者病情出现一段时间的缓解或者没有任何癌症迹后，再次出现癌症。通常，将在原始诊断后三个月内发现的癌症视为癌症进展。癌症转移是指癌组织从肺部的原发病灶转移到其他器官，并在该器官生长增殖的现象。

　　根据复发病灶不同的发病位置，复发可以分为三种情况：

　　1.局部复发——病灶依旧在肺部，原始病灶旁边;

　　2.区域复发 ——病灶在原始肿瘤附近的淋巴结中复发时;

　　3.远端复发——当肺癌病灶在骨骼、脑部、肾上腺或肝脏等部位复发时。

　　肺癌复发的原因有哪些

　　肺癌复发的机会取决于许多因素，包括肺癌的类型，诊断肺癌时肺癌的分期，以及对原始癌症的治疗情况。

　　肺癌确诊后，最先的治疗手段起着重要的作用，例如手术和放疗，被认为是局部治疗，可以治疗原始肿瘤部位周围存在的癌症。有时，原始肿瘤中的细胞会通过血流或淋巴通道扩散到远处，但这些细胞太小，无法通过影像检查发现。化疗属于系统治疗，主要治疗全身可能存在的癌细胞。不幸地是，化疗副作用大，容易发生耐药，即使进行化疗，癌细胞也可能存活并在以后持续生长。

　　肺癌复发有哪些症状

　　肺癌复发的症状取决于癌症复发的部位。如果是局部复发，或在原始肿瘤附近的淋巴结中，则症状可能包括咳嗽，咳血，呼吸急促，喘息或肺炎。脑部复发的话可能导致头晕，视力下降或复视，身体一侧无力或失去协调。肝脏中复发可能导致腹痛，黄疸(皮肤发黄变黄)，瘙痒或混乱。骨骼复发最常见于胸部，背部，肩膀或四肢深部疼痛。较常见的症状如疲劳和意外体重减轻，也可能预示着癌症复发。

　　如何预防肺癌复发

　　定期复查

　　由于肺癌至今尚无复发和转移的可靠、早期预报信号，因而为及早发现复发或转移，需要对病情进行密切监测和随访。

　　一般来讲，术后第一年，每三个月复查一次;第二年，每半年复查一次，循环复查持续。

　　严格遵照医嘱，定期按时复查。当病人出现症状时，应进行相应的胸腹部CT，颅脑CT或MRI，骨扫描，纤维支气管镜检查等。

　　肺癌患者在治疗后，由于自身的状况和其他的一些原因，会发生并发症或其他症状。因此，定期复查不容忽视，应引起高度重视。

　　生物标记物检测

　　预测复发风险的一个重要手段是使用分子生物学技术。肺癌是一种高度侵袭性肿瘤，病理分型(组织学分化、血管浸润、淋巴渗透和胸膜浸润)、肿瘤TNM分期、基因分型都与预后息息相关。可以结合基因检测和免疫组化，使用基因突变情况，如KRAS状态，另外，CEA和Ki-67表达水平预测复发风险。

　　加强营养，预防感冒

　　对于肺癌病人，要保证营养，避免感冒，饮食上要特别加以注意。食物的选择要丰富多样，配合水果、新鲜蔬菜。对于年纪大的病人来说，多食粥汤类食物会更好消化，同时要注重营养的保证，优质蛋白的摄入。

　　肺癌患者一定要注意保暖，预防感冒，避免感染。无论是病毒或者细菌感染，都会引起身体免疫力下降，容易给癌细胞增殖复发可乘之机。

　　改善生活方式，保持心情愉快

　　戒酒，戒酒，戒酒，重要的事情说三遍，必须要戒酒。另外，不要抽烟、不要过度劳累，注重情绪调节，保持心情愉快。

　　适当锻炼身体，术后2-3 个月，可以做轻缓运动，如散步，由15 分钟逐渐增加到40分钟;也可练气功、打太极拳、做广播体操等轻柔的运动。

　　饮食尤其要注意，不要吃霉变食物、烧烤、腊肉、豆腐乳类含亚硝酸盐的食物，也不要乱吃中药和保健品。

　　有效的初次治疗最为重要

　　手术切除

　　肺癌治疗，最理想的办法就是切除复发病灶，达到根治的目的。如果符合手术标准，可以进行手术切除全部肿瘤。

　　如果是多发病灶，侵袭面积比较大或者远处转移，可以视情况而选择肿瘤切除术。在手术获益也不敢保证的情况下，可以选择联合其他治疗手段。

　　质子治疗

　　放疗是很多术后肺癌患者的辅助治疗手段。但是，传统放疗时，会不可避地将X射线或光子束传递到肿瘤部位及其以外周围健康的组织上。这会损坏附近的健康组织，并可能导致严重的副作用。而质子治疗就能完美地避免这些副作用的发生。

　　相比之下，质子治疗采用的是质子束照射，并能够在肿瘤部位停止，不会在肿瘤后方残留射线剂量，因此不太可能损伤附近的健康组织。一些专家认为，质子疗法比传统放射疗法更安全。

　　质子治疗射线不会穿透肿瘤，健康组织不会有损伤

　　传统放疗射线会穿透肿瘤，将剂量落在健康组织上

　　癌症患者免疫力低，高强度的放射线照射容易引发正常器官的损伤，引发严重的不良反应，给本来就虚弱的身体带来严重的负担。特别是肺癌，肿瘤病灶紧挨着很多重要器官，如肝脏、心脏、食管等，还有肺癌常见的脑转移灶，选择质子治疗可以有效避免周围健康组织的损伤，又能达到传统放疗一样的杀瘤效果。

　　肺癌药物治疗

　　靶向治疗

　　随着精准医学的不断进步及各种靶向药的不断问世，非小细胞肺癌(NSCLC )的前线治疗已经由化疗转变为首选靶向治疗。

　　非小细胞肺癌靶向药中这6个关键的驱动基因突变：EGFR(外显子19/21)、ALK、BRAF V600E、ROS1、RET和NTRK是肺癌患者必须要加以重视的，因为已经有了非常有效的靶向药可以用于治疗，替代传统化疗。

　　EGFR突变阳性肺癌：

　　一线治疗药物选择：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、达克替尼、奥西替尼、埃克替尼(国产药)。

　　后续治疗选择：奥西替尼。

　　ALK重排阳性肺癌：

　　一线治疗药物选择：克唑替尼、色瑞替尼、阿来替尼、布加替尼。

　　后续治疗：阿来替尼、布加替尼、色瑞替尼、劳拉替尼。

　　ROS1重排阳性肺癌：

　　一线药物选择：色瑞替尼、克唑替尼、恩曲替尼。

　　BRAF V600E突变阳性肺癌：

　　一线治疗药物选择：达拉非尼+曲美替尼

　　后续治疗：达拉非尼+曲美替尼

　　NTRK基因融合阳性肺癌：

　　一线治疗药物选择：拉罗替尼、恩曲替尼。

　　后续治疗：拉罗替尼、恩曲替尼。

　　肺癌能够检测出突变的靶点就这么多了吗?当然不是。此外，还有一些新兴的靶点突变如MET、RET、HER2等，TMB也日渐成为免疫治疗的预测标记物，如果检测出以上新兴靶点突变，可以选择相应的靶向药治疗(见下表)。

　　非小细胞肺癌新兴基因靶点及靶向药　　

基因突变靶点	可用的靶向药
MET扩增或者14外显子突变	克唑替尼(NCCN);Capmatinib,Tepotinib(ASCO)
RET重排	卡博替尼、凡德他尼(NCCN);LOXO292、BLU667(ASCO)
HER2(ERBB2)突变	曲妥珠单抗-美坦新偶联物(NCCN)
TMB(肿瘤突变负荷)	纳武单抗+伊匹单抗、纳武单抗(NCCN)

　　无基因突变时，用药选择

　　对于没有基因突变的非小细胞肺癌患者，仍然要检测一项重要的生物标记物，那就是PD-L1，PD-L1在多种肿瘤细胞中均有上调表达，它与T细胞上的PD-1结合，可抑制 T细胞增殖和活化，使T细胞处于失活状态，最终诱导免疫逃逸，肿瘤发生发展。

　　FDA批准的PD-L1伴随诊断方法可指导派姆单抗用于治疗NSCLC患者，是基于肿瘤比例评分(TPS)。TPS是在任何强度下显示部分或全部膜染色的活的肿瘤细胞的百分比。

　　PD-L1表达 TPS≥1%的非小细胞肺癌

　　一线治疗用药选择：

　　1.派姆单抗单药

　　2.非鳞癌：(卡铂/顺铂)+培美曲塞+派姆单抗

　　3.非鳞癌：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗

　　4.鳞癌:(卡铂/顺铂)+(紫杉醇/白蛋白紫杉醇)+派姆单抗

　　如果既检测出有基因突变，又PD-L1表达升高，那么首选靶向药治疗。

　　鳞状非小细胞肺癌一线用药选择(无基因突变,无免疫禁忌,PD评分0-1)　　

PD-L1 TPS(肿瘤比例评分)	一线用药选择	证据级别	推荐强度
≥50%	K药单药	高	强
≥50%	K药+卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇	中	强
≥50%	无其他免疫检查点抑制剂联合化疗一线治疗充分证据	高	强
0,1-49%	K药+卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇	中	强
0,1-49%	有免疫禁忌,可含铂类治疗	高	强
0,1-49%	有免疫禁忌,不适合铂类治疗,可选非铂类的双药化疗	中	弱
0,1-49%	拒绝K药联合化疗,可K药单药	低	弱

　　备注:K药是派姆单抗,T药是阿特珠单抗,两药国内均已上市

　　非鳞非小细胞肺癌一线用药选择(无基因突变,无免疫禁忌,PD评分0-1)　　

PD-L1 TPS(肿瘤比例评分)	一线用药选择	证据级别	推荐强度
≥50%	K药单药	高	强
≥50%	K药+卡铂+培美曲塞	高	强
≥50%	K药+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗	中	中
≥50%	T药+卡铂+白蛋白紫杉醇	低	弱
≥50%	无其他免疫检查点抑制剂联合化疗一线治疗充分证据	高	强
0,1-49%	K药+卡铂+培美曲塞	高	强
0,1-49%	T要+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗	中	中
0,1-49%	K药+卡铂+白蛋白紫杉醇	中	中
0,1-49%	拒绝免疫疗法,可含铂双药化疗	高	强
0,1-49%	有免疫禁忌症,不适合含铂类治疗,可选非铂类的双药化疗	中	弱
0,1-49%	拒绝K药联合化疗,可K药单药	低	弱