乳腺癌精准放疗-质子放疗,可以降低乳腺癌放化疗的副作用的心脏毒性

　　最美的年纪，却不幸得了乳腺癌

　　2018年的夏天对于身为幼师的Katie来说极为特殊，她做梦也没想到在乳房中发现了肿块。由于她才35岁，做乳腺钼靶X线检查并未见到异常，后再当地肿瘤医院行乳腺B超才被诊断患有双侧乳腺癌。

　　“一直以来，乳腺癌并不在我的关注范围内，当然我也没想到这么年轻会患病。况且我没有任何家族史，究竟是什么原因造成的也不确定。”当Katie手中拿着浸润性导管乳腺癌诊断报告的时候，仍然不敢相信这个残酷的事实。

　　Katie的主治医生决定马上给她做手术，并在术后采取化疗。就在Katie与放射肿瘤专家会面商讨下一步的治疗方案之前，她已经进行了手术和6次化疗。放疗医生告诉她采用放射治疗乳腺癌会损害心脏。对于某些患者而言，尤其是患有左侧乳腺癌的患者，质子治疗可能是一种更为安全的选择，而Katie正好合适。

　　经历手术、化疗后，质子治疗成为选择

　　虽然传统的光子辐射有助于挽救许多女性的生命，但在某些情况下，它会使心脏、肺和其他器官受到不必要的辐射，从而导致冠心病、肺瘢痕和日后的继发性恶性肿瘤。研究表明，左乳腺癌放疗患者的心脏并发症发生率更高。

　　Katie的放射肿瘤学家Michelle Gentile医学博士解释说：“她的肿瘤位于左侧，光子辐射治疗可能会对其心脏和其他器官造成负面影响。像她这种年轻患者以及那些患有左侧肿瘤的患者，质子治疗可以显著降低损害其他器官的风险，并且将来可能会减少副作用。”

　　后来，Katie从教学工作中休假，接受了为期7个星期的33次质子治疗。虽然治疗之前有些紧张，但是后来她就很快知道质子治疗是无创的，并且副作用很小，这才让她的紧张一扫而空。经过治疗后的Katie又重新回到了最热爱的工作岗位，但是这次治疗让她感触良多。

　　乳腺癌患者

　　乳腺癌放化疗的副作用

　　放化疗虽为主要疗法，但却“伤”心

　　乳腺癌虽然是“女性头号杀手”，但是随着诊断治疗水平的不断提高，乳腺癌患者通常能获得长期生存。早期乳腺癌的五年生存率(临床无进展生存)达90%以上。中晚期乳腺癌通过积极治疗，仍能获得较长的生存期。

　　乳腺癌的治疗方法主要以手术、化疗、放疗为主，虽然靶向治疗与免疫治疗已经取得长足进展，但仅对一部分乳腺癌患者有效。

　　手术虽然是无进展生存乳腺癌的主要手段，但是大多数失去手术机会的患者只能选择化疗或者放疗。然而有临床研究发现，化疗和放疗虽然能提高总生存率，但对心脏的毒副作用可能会抵消部分生存率。

　　01、化疗如何“伤”心

　　蒽环类药物如多柔比星(阿霉素)、表柔比星、吡柔比星、伊达比星和米托蒽醌等，是临床上最常用且有效的乳腺癌化疗药物，是三阴乳腺癌常规化疗方案，但其可导致严重的心脏毒性。由于蒽环类药物具有亲心肌特性，更易在心肌细胞停留，所以心脏较其他脏器或组织更易遭受蒽环类药物的损伤。它们在身体内会产生氧自由基，导致急慢性心脏毒性，心衰、心律失常，甚至长期后遗症。

　　有研究显示，在西方国家，癌症群体因药物相关心脏毒性导致的死亡风险已经超过了癌症复发风险，化疗药物导致的心脏损害与治疗方案及药物种类相关，也与患者本身存在的心脏并发症及使用其他心脏毒性药物有关。　　

化疗药物	心脏毒性的标志、症状及体征
蒽环类（多柔比星、表柔比星、伊达比星、米托蒽醌）	1. 急性毒性：＜1%，可逆，输注不久之后；毒性包括心律失常、QT间期延长，HF； 2. 早发慢性进展性：1.6%~2.1%，从治疗期间到治疗结束1年后，不可逆，临床上类似心肌炎，伴有舒张期功能障碍 3. 晚发慢性进展性：1.6%~5%，治疗结束后1年以上，不可逆，临床失代偿通常在隐性LVD之后发生
环磷酰胺	心律失常；非典型ST-T异常；心包积液；出血性心肌心包炎；有症状的HF（7%~28%）给药后1~14天内出现，通常持续数天。毒性可能完全可逆或有严重后遗症
异环磷酰胺	心律失常；ECG非典型ST-T改变；HF（17%）急性HF突然出现在首次异环磷酰胺给药后6~23天内
顺铂	胸痛；心律失常；ECG非典型ST-T改变；ACS；血栓栓塞（8.5%）
氟尿嘧啶（5-FU）	胸痛或ACS 3%~7.6%；心房颤动；HF；心源性猝死（罕见）治疗期间或者开始不久后出现。症状最多持续48小时，但通常会消除。在接受持续输注治疗的患者中，ECG出现改变者达68%。心脏生物标记物上升达43%
卡培他滨	胸痛或ACS（3%~9%）并伴有ECG一过性ST段抬高治疗开始后3~4小时出现症状。心脏生物标记物通常保持在正常水平
紫杉醇	心肌缺血（1%~5%）；MI（0.5%）；心律失常以及心脏传导阻滞心脏并发症的发生率达29%，其中最多的是无症状的心动过缓。在紫杉醇给药期间或给药后14天内出现，治疗停止后症状通常消除
多西他赛	HF（2.3%~8%）；心肌缺血（1.7%）

　　注：LVD：左心室功能障碍；HF：心力衰竭；MI：心肌梗死；ACS：急性冠状动脉综合征；ECG：心电图

　　因此，一项的科学研究中，美国心脏协会(AHA)建议乳腺癌患者在治疗时应该提供必要的治疗对抗乳腺癌化疗带来的心脏损害。

　　02、放疗如何“伤”心

　　放疗在治疗疾病的同时，也可能引起不同程度的心脏损害，影响患者的生存质量。放疗所致的心脏损伤出现的时间差异较大，在放疗过程中或放疗后数月乃至数年均有可能发生。

　　如果患者在放疗过程中为了提高疗效采取联合蒽环类药物的治疗方案，蒽环类药物会使心脏对放射线的耐受性降低，药物本身的心脏毒性加上放射线对心脏的损伤导致心脏疾病的发生概率升高。

　　放疗诱发的心脏疾病属于晚期并发症，一般在放疗10～20 年后出现，可表现为心包炎、心肌病、心脏瓣膜病、传导异常和冠状动脉狭窄等，年龄在21 岁以前接受放疗的肿瘤患者中尤为明显。

　　放射性心脏损伤可以分为：心包病变、心肌炎、冠状动脉病变、瓣膜病及传导异常。放疗引起心脏损伤的主要危险因素有：年轻时接受放疗、大分割(少次高剂量)或高剂量放疗(高于200cGy)、照射心脏体积大、合并应用心脏毒性药物、既往心脏疾病等危险因素，其中心脏的照射剂量、照射体积和放疗技术是直接的相关因素。

　　乳腺癌治疗新希望：质子治疗

　　质子治疗是一种精确的射线放射治疗形式，它使用来自质子或带正电粒子的能量。由于其精确性，质子束治疗可以通过改善局部肿瘤治疗和减少对其他器官的损伤来提高存活率，从而减少与辐射相关的副作用。

　　放疗可增加心脏相关并发症的风险。根据2018年的系统评价，质子治疗与这些并发症的风险较低，因为与标准光子放射治疗相比，它对心脏的辐射较少。

　　质子治疗对乳腺癌的益处

　　1.高能、精确瞄准的质子束可以提供高剂量的辐射来破坏癌细胞，从而降低多种癌症的复发率。

　　2.质子治疗是非侵入性的，可以减少副作用。

　　3.接受质子治疗的患者对化疗的耐受性可能增加。

　　4.在治疗期间和之后，患者可以维持其当前的生活质量。

　　5.有时它可以有效地用于治疗已经接受过辐射治疗的区域。

　　乳腺癌常规放疗辐射剂量分布乳腺癌质子治疗辐射剂量分布