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晚期食管癌预后较差，延长生存期迫在眉睫
据世界卫生组织一项统计的全球癌症发病率数据显示，2018年有57.2万人新诊断为食管癌，同时又有50.9万人死于食管癌，接近一半的新发病例和死亡病例都来自中国!不仅在患病人数上远高于西方国家，食管癌的病理类型在东西方也存在明显差异，我国90%以上都是食管鳞癌，欧美患者则以腺癌为主，东西方差异明显，这让食管癌成为名副其实的「中国特色」癌症。
据研究报道，2018年流行病学数据显示，我国食管癌发病率(13.9/10万)和死亡率(12.7/10万)在恶性肿瘤中分别居第5位和第4位，我国新发病例和死亡病例分别占全球总数的53.7%和55.7%。据调查数据显示，约75%的食管癌患者在诊断时肿瘤已发展至晚期，晚期食管癌治疗手段和效果都有限，这也就意味着，在中国，每4个食管癌的患者中有3个一经诊断，可能就要面临「无药可医」的残酷现实。
目前，晚期食管癌无法手术，主要采用系统治疗(化疗/抗HER2靶向治疗)。但一直以来化疗与靶向治疗效果有限、复发率和转移率偏高，致患者总体预后较差，5年生存率15%~25%、患者的中位生存期仅9~23个月左右，远低于美国、日本等发达国家。因此，如何延长晚期食管癌的生存期是目前迫切需要解决的问题。
传统放疗副作用大，优选质子治疗
食管癌的治疗方法主要包括手术、放疗和化疗,其中放疗是最重要的方法之一。但是由于食道特殊距离心脏和肺部太近，传统X射线辐射会增加短期和长期副作用，而且后续研究显示这些多余的放射剂量会严重影响患者的预后，从而增加患上心脏病或肺部疾病的风险。因此，质子治疗可能是治疗晚期食道癌患者的绝佳选择。
由于质子射线拥有独特的布拉格效应，可以确保射线治疗剂量尽可能集中到肿瘤病灶区域。同时最大程度地降低对心脏和肺部的风险。质子治疗提供了无与伦比的精确度：它到达肿瘤部位并停止，以更高的剂量靶向肿瘤并增加治疗成功的可能性。
实锤!选择质子治疗毒副作用最小
谈到食管癌质子放疗治疗的前瞻性临床研究，就不得不提2019年第61届美国放射肿瘤学会(ASTRO)年会上，美国MD安德森癌症中心的研究者汇报了这项比较食管癌质子放疗对比光子放疗的随机对照临床ⅡB期研究。
此试验共纳入2012年4月~2019年11月共计145例局部晚期食管癌患者，中位随访时间为44.1个月。质子放疗组(73例)较光子放疗组(72例)显著降低总的毒性反应(IMRT 39.9 vs PBT 17.4 )。在严重毒性反应方面，IMRT组有3例5级毒性反应，而PBT组无5级毒性反应发生。另外，质子放疗组和光子放疗组的PFS无统计学差异(中位PFS 28.5个月 vs 18.1个月)。而两组的总生存及生活质量评分均无统计学差异。
TTB
PFS
专业点评
这项临床试验研究充分证实了质子放疗较常规光子放疗可显著降低局部晚期食管癌患者的毒性反应，而两组患者的总生存和无疾病进展生存期均与光子放疗相似。基于此项临床研究结果，目前该研究组正在开展一项前瞻性临床Ⅲ期研究(NRG-GI006)，比较质子放疗和光子放疗的疗效和毒副反应差异，这将为食管癌质子治疗提供更加可靠的循证医学证据。
再添实锤!质子治疗食管癌的剂量优势
鉴于食管的特殊解剖学部位，放疗剂量通常会大量沉积于心脏和肺部，因此，传统放疗会产生如下副作用：
【全身反应】
个别患者属放射敏感体质，当放射量刚到一半或不及一半时，就出现全身乏力，白细胞下降。通常于放疗2~3周出现，以白细胞和血小板下降为主，对症处理可以缓解。
【局部反应】
1.食管反应：照射野内的正常食管黏膜发生充血水肿，吞咽困难加重，局部疼痛或胸骨后烧灼感，尤以进食为著，称为放射性食管炎。
2.放射性肺炎：易发生于放疗开始后6周左右，常伴有肺部感染，主要表现为刺激性咳嗽、气短、胸闷、高热。
3.放射性脊髓炎：食管癌放射治疗最严重的并发症是放射性脊髓病。一般在放疗结束后2~5年内发生。主要表现为肢体麻木不适或疼痛。
4.食管单纯瘢痕狭窄：各种原因造成食管瘢痕组织形成，进而引起食管腔缩窄、食管功能障碍者。
5.食管癌放疗后良性溃疡：通常发生在放疗后1~6个月，表现进食疼痛或胸背痛，经久不愈，尤以进食时为著。
此外，多项研究发现心脏和肺等器官受照与毒性作用及术后并发症的发生密切相关。据《胃肠肿瘤学》杂志刊登的一篇关于各项放疗技术治疗食管癌患者的剂量优势的文章显示，与3D适形放疗(3DCRT)相比，IMRT改善了器官的剂量分布;治疗计划和剂量学的比较研究进一步显示，与3DCRT和IMRT相比，质子治疗可显著降低心脏和肺的照射剂量。质子治疗可最大程度地保护心脏前部组织，减少心脏的照射剂量，具有明显的临床优势。
图为质子治疗与IMRT治疗食管癌的剂量学比较，左为质子治疗，右为调强放疗
(注：Dmax，最大点剂量;Vx，体积乘以Gy的x剂量;MLD，平均肺部剂量;MHD，平均心脏剂量;MLivD，平均肝脏剂量;MKD，平均肾脏剂量)
接受质子治疗可获得更多的临床获益
另外，还有多项临床试验显示，接受质子治疗的食管癌患者能够获得更多的临床获益，术后并发症明显减少，住院时间显著缩短。
1998年，瑞典学者就曾对普通X线和质子治疗食管癌患者的对比研究，其中分别对比了质子治疗、X射线治疗及质子和X射线混合治疗。结果表明，采用质子治疗能够明显改善剂量分布。也就是说，质子治疗可以在不增加副作用的情况下，提高肿瘤剂量，改善肿瘤局部控制率。
MD安德森癌症中心的一项研究纳入了62例食管癌患者，其中47例为腺癌，患者接受质子治疗联合化疗3年后，半数以上的患者病情稳定，无复发情况，并且严重副作用发生率低于10%。
小编有话说
除了上述临床研究的疗效外，新版美国国家综合癌症网络(NCCN)版指南将质子治疗作为头颈部肿瘤继而食管癌的标准治疗方法之一。指南中指出，患者若在治疗中需要减少危及心脏、肺部等重要器官的剂量，但3D技术又无法实现时，可以选择适型调强放射治疗或质子治疗。
小编认为，随着医疗技术的日益更新，对于无法进行手术、不耐受化疗和放疗、没有其他治疗选择的患者，质子治疗将会给更多的实体瘤患者带来希望，由于其毒副作用较小、剂量 等优势，质子治疗将会备受关注，我们共同期待质子治疗能够使越来越多的癌症患者受益。
参考文献
1.http://jgo.amegroups.com/article/view/17379/html
2.https://ascopost.com/news/march-2020/proton-beam-therapy-vs-intensity-modulated-radiation-therapy-for-locally-advanced-esophageal-cancer/
3.https://mdproton.com/is-proton-therapy-right-for-me/can-it-treat-my-cancer/esophageal/
4.https://www.targetedonc.com/news/expert-discusses-benefits-of-imrt-and-proton-therapy-in-esophageal-cancer
5.https://www.protonterapia.eu/en/news-en/proton-therapy-for-esophageal-cancer/
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