肺癌放疗"加强版",肺癌质子放疗到底是“神器”还是“利器”
肺癌发生率高、死亡率高、脑转移率高
肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，位居肿瘤死因的第一位。据2018年全球肿瘤估计数据(GLOBOCAN)的数据显示，全世界新发肺癌210万例，占所有新发肿瘤病例的11.6%;死亡180万例，占所有肿瘤死亡病例的18.4%，位居第一位。在我国发病与死亡人数，肺癌位居恶性肿瘤发病首位。
图示为各癌种的发病人数(万例)
除了发病率高、死亡率高外，肺癌的脑转移率也很高。肺癌极易发生脑转移，癌细胞从肺癌组织脱落，通过血流或淋巴系统进入脑内并开始生长。肺癌一旦扩散到脑部，会破坏脑组织、引起炎症和肿胀，从而压迫脑组织而引起相应的症状，如头痛、抽搐、失去平衡、恶心和呕吐、行走困难、动作不协调、说话构音异常、视力丧失、一侧身体无力、记忆丧失等。
中心型肺癌治疗最为棘手
谈到肺癌的分型，可以根据癌细胞聚集位置的不同进行划分。发生在段支气管以上至主支气管的癌称为中心型，约占3/4，以鳞癌和小细胞末分化癌较多见。发生在段支气管以下的癌称为周边型，约占1/4以腺癌较多见。
中心型肺癌位于肺门附近，是指发生于支气管、叶支气管及肺段支气管的肺部恶性肿瘤。一般可通过纤维支气管镜检查获得病理诊断。中心性肺癌的手术切除难度较大，选择手术只能做全肺切除术，患者通常难以承受，并且由于中心型肺癌病程多较晚，局部外侵，纵隔淋巴结转移等原因，手术效果不尽理想，且容易发生骨转移。
传统治疗副作用大,首选质子治疗
放疗一直是治疗中心型肺癌的主要手段，但是其对患者身体的副作用很大。传统X射线放射治疗在治疗中心型肺癌时除了破坏和消灭癌细胞外，也会损伤正常细胞，特别是左侧肺癌，由于离食管和心脏较近，极其容易造成放射性心脏损伤(多为心包炎)、放射性肺炎、肺纤维化、放射性食管炎等副作用。
但是，有这样一种高级的放疗形式——质子治疗，因其特殊的治疗机理可以对中心型肺癌进行针对性照射，不会损伤肿瘤周边的正常组织，几乎没有副作用。
来自佛罗里达大学质子治疗中心的Bradford Hoppe博士在北美放射肿瘤协会年度会议上发表演讲，表示使用图像引导大分割质子治疗能够有效治疗中心型非小细胞肺癌(NSCLC)，他汇报了一项纳入了在2008~2015年期间接受质子治疗的16例早期非小细胞肺癌患者的临床研究的结果，患者3年总生存率达到84%，与既往文献报道的使用其他治疗方法治疗的中心型肺癌的疗效相当。
放射治疗可以用于边缘型早期肺癌的根治治疗已经得到普遍认可，但对于放疗能否可以成为无法手术的I期中心型肺癌，或距离近端支气管或心脏2cm内的肺癌的标准治疗方法仍然没有共识。
而据多项研究表明，与传统放疗相比，大分割图像引导质子治疗的局部控制率和总生存率更高，毒性反应更小。Hoppe博士认为当传统放疗无法有效治疗病灶时，应该可以考虑质子治疗。
他表示，在佛罗里达大学质子中心，使用质子治疗中心型肺癌疗效满意，且副作用更少。28例接受质子治疗的患者中，16例患者为中心型肺癌，治疗方案为60Gy，10个分割。治疗结束后中位随访时间为44个月，患者3年疾病无进展生存率为41%。
副作用方面，1例患者出现3级支气管狭窄，需要住院治疗置入支架;另外一例患者在治疗第二天因胸痛住院。6例患者在治疗结束后出现咳嗽、乏力和呼吸急促，在给予抗生素和1周的类固醇药物治疗后缓解。
01、何为质子治疗
质子治疗是将失掉电子的氢原子原子核(即质子)，利用回旋加速器或者同步加速器加速到光速约70%，带有正电荷的质子通过加速器加速后，成为穿透力非常强的电离放射线，以极高的速度进入人体，通过特殊形状的设备进行引导，最终到达靶向肿瘤部位。由于其速度快，在体内与正常组织或细胞发生作用的机会极低，当到达肿瘤的特定部位时，速度突然降低并停止，释放最大能量，产生“布拉格峰”，既能将癌细胞杀死，又不对周围组织和器官产生损伤。
02、质子治疗比X线放疗更具优势
质子疗法为肺癌患者提供一种全新的非手术治疗方法，适用于各个阶段的肺癌患者，与传统的高能x射线辐射(或光子)不同。由于质子疗法独特的特性，它可以提供特定深度的辐射剂量然后突然停下，后方不再有射线照射剂量。而X射线照射治疗，会持续穿透正常组织、器官(如肺，心脏，食道和脊髓)，导致损伤和毒性。
下面是对于同一个患者调强x射线放射治疗(IMRT)平面图(左)和质子治疗计划(右)的对比。颜色渐变程度代表不同辐射剂量，红色高剂量，黄色和绿色中等剂量，蓝色低剂量。
对于这例患者，对比X线放疗，质子计划大幅度减少了肿瘤周围健康组织的辐射剂量，例如右肺、食道和心脏。对这些区域的低剂量将减少辐射诱发的肺炎、吞咽疼痛，还有心脏病危险。
03、质子治疗适合哪些肺癌患者
1)I期非小细胞肺癌
通常治疗时间1~2周，对I期肺癌患者尤其重要，因为靠近中心的癌症、胸部及较大的肿瘤，采用X射线放射治疗尤为棘手。而采用质子疗法能够减少对肺、食道的剂量，避免对心脏、皮肤和骨骼造成不必要的损害。
2)II、III期非小细胞肺癌
通常治疗时间4~8周，这类患者手术往往不是 选择，因肿瘤太大或伴有其他并发症手术难度大。因此，对于失去手术机会的患者，质子治疗联合化疗更加稳妥。除了正常组织减少吞咽疼痛的风险以及避免放射性肺炎，质子疗法可以高剂量照射肿瘤部位，有潜力实现更好的无进展生存率。
3)小细胞肺癌
通常治疗时间6~7周，局限期小细胞肺癌，综合治疗同步质子治疗配合化疗为患者提供积极治疗可毒性低于常规X射线辐射。这种疗法可以使耐受性强，副作用少，比如吞咽疼痛和辐射引起的肺炎。
4)胸腺瘤
可切除胸腺瘤的患者，可以使用质子疗法帮助降低手术切除后复发的风险。
对于不能切除的胸腺瘤患者，可以使用质子疗法联合化疗作为有效的治疗手段。对比X线放疗，质子疗法有助于减少胸腺瘤患者心脏和肺的辐射剂量。
对年轻女性来说，还有助于减少对乳房的剂量。这些健康组织避免高剂量照射可以降低辐射毒性风险，包括心脏病、肺病和乳腺癌。
小编有话说
随着医疗技术的日益更新，对于不能手术的患者，不耐受化疗和放疗的患者，没有其他治疗选择的患者，质子治疗将会给更多的实体瘤患者带来希望，由于几乎零副作用的优势，质子治疗将会备受关注，我们共同期待质子治疗在癌症领域大放异彩。
参考文献
https://www.floridaproton.org/sites/default/files/docs/LungCancerFactSheet.pdf
https://www.protoncenter.nm.org/cancers-tumors-treated/lung-cancer
https://www.sccaprotontherapy.com/cancers-treated/lung-cancer-treatment
http://www.protonpals.org/starting-proton-therapy/proton-therapy-for-thoracic-cancer/
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