胃癌靶向治疗耐药后怎么办,胃癌靶向药耐药了怎么办
上一期的《百问百答》中我们向大家详细介绍了曲妥珠单抗这位胃癌靶向治疗的“猛将”，今天我们继续向大家介绍胃癌靶向治疗的相关知识及药物知识——基因检测采用的标本有什么要求?有没有什么不需要靶点也能使用的靶向药物?
一、进行基因检测需要的标本有什么要求
做基因检测，是检测肿瘤细胞的突变，因此需要获取肿瘤细胞。
临床上通常有三种方式：
①手术中或胃镜下得到肿瘤样品。
②穿刺活检样品，通常是在局部麻醉下，使用很细的针刺入疑似肿瘤，来获取少量细胞用于分析。这样创伤很小，可以避免不必要的手术，对患者影响小。
③“液体活检”。液体活检主要指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放的DNA进行分析，判断癌症突变类型。这之所以能成功，是因为晚期癌细胞，或者癌细胞的DNA，会经常跑到血液里面，现代技术有可能把它们捕获，进行分析。
目前依然以组织病理切片的基因检测准确度最高，是业内公认的金标准。
我们一般推荐的优劣顺序是：最近手术或活检新取的组织标本>1~2年内的组织标本>的血标本>2年以上的旧的组织标本。
二、靶向治疗耐药后该怎么办
对于耐药的恐惧不可避免，但临床上对此也并非束手无策。曲妥珠单抗通常与其他化疗药物联合使用，当患者对当前治疗方案发生耐药时，可以考虑更改与曲妥珠单抗联用的化疗药物继续治疗，根据患者的情况，也可以再次进行基因检测，根据检测结果选择其他靶向药物如抗血管生成类药物或采用联合化疗方案治疗。
三、如果我没有检测出HER2靶点,可以使用什么靶向药物
不需要特定靶点也能够使用的靶向药物主要为抗血管生成类药物，即抗VEGF及抗VEGFR类药物。对于胃癌患者，临床上主要使用的抗血管生成类药物为阿帕替尼和雷莫芦单抗。
阿帕替尼可高度选择性竞争细胞内VEGFR-2的ATP结合位点，阻断下游信号转导，抑制肿瘤组织新血管生成。这是一类口服药物，由我国自主研发，是全球第一个在晚期胃癌被证实安全有效的小分子抗血管生成靶向药物，也是晚期胃癌标准化疗失败后，能够明显延长生存期的药物方案。阿帕替尼适用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者，目前已经纳入医保范围。
雷莫芦单抗是一种人血管内皮生长因子受体2(VEGFR2)拮抗剂，适用于晚期胃癌或胃-食管结合部腺癌患者的治疗，通常作为氟嘧啶-或含铂化疗后的方案使用。目前国内对于雷莫芦单抗并无仿制药，因此治疗费用高昂。
四、阿帕替尼在国内上市了吗,进入医保了吗
阿帕替尼是我国恒瑞医药自主研发的药物，2013年阿帕替尼治疗晚期胃癌的Ⅱ期研究作为壁报交流和摘要发言首度亮相ASCO，2014年ASCO口头报告Ⅲ期研究获得国际认可，当年10月获得国家食品药品监督管理局(CFDA)批准上市。2017年，通过谈判的方式，阿帕替尼被纳入国家医保目录。
五、阿帕替尼可以作为几线药物使用
对于胃癌患者，目前CSCO指南推荐将阿帕替尼用于ECOG评分0~1分患者的三线治疗方案使用，无论患者HER2检测呈阴性或阳性。
六、阿帕替尼可以与什么药物联用,效果会有什么提升
目前临床上正在进行的阿帕替尼联合用药试验项目很多。
阿帕替尼联合免疫检查点抑制剂如PD-1抑制剂的联合用药方案，治疗死亡率极高、难以治疗的肝癌和胃癌/胃食管交界处癌取得了较为理想的效果，应答比例从单独使用PD-1抗体抑制剂的11%~20%提升至30.8%，病情控制率(DCR)达到了84.6%;目前阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗而西安治疗胃癌的Ⅲ期临床试验已经启动。
阿帕替尼联合SOX方案新辅助治疗局部进展期胃癌的研究也取得了理想的效果，所有患者客观缓解率(ORR)为67.4%，病情控制率(DCR)达到了95.3%。
阿帕替尼联合POF(紫杉醇+奥沙利铂+5-FU/LV)的四药联合方案的Ⅰ期试验获得了众多关注，该方案可能在提高疗效的同时减少不良反应的发生，收益及安全性更高。
七、阿帕替尼的不良反应有哪些
阿帕替尼常见的与药物相关的不良反应分为血液学毒性(白细胞减少、粒细胞减少和血小板减少等)与非血液学毒性(高血压、蛋白尿、手足皮肤反应、乏力及腹泻等)，多数不良反应均可通过暂停给药、下调剂量及对症支持处理得以控制和逆转。
好了，本期的讲解就到这里。下一期中我们将继续为大家讲解胃癌靶向治疗的相关知识。
靶向治疗药要吃多久?治疗期间要做什么检查?还有那神秘的第三位成员，雷莫芦单抗，它有什么不同之处?
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