如何预防乳腺癌复发,怎样预防乳腺癌复发,这份指南教你远离乳腺癌复发的威胁

　　如何预防乳腺癌复发,怎样预防乳腺癌复发,这份指南教你远离乳腺癌复发的威胁

　　乳腺癌是全球范围内最高发的癌种，同样也是无进展生存率最高的癌种之一。根据美国癌症研究院SEER数据库的统计数据，乳腺癌患者的5年生存率从1975年的75%提升到了2017年的90%。但乳腺癌的复发率仍有约30%，且复发时通常伴有远处转移，患者预后更差。

　　为了避免复发的情况出现、将危险“扼杀在摇篮里”，患者应该注意哪些要点呢?

　　为什么根治治疗后乳腺癌仍然会复发

　　乳腺癌的复发主要有三种原因：

　　①治疗时病灶或癌细胞清除不彻底。

　　手术可以切除已经形成实体病灶的癌细胞，术后放疗及化疗可以针对已经发育成熟的癌细胞，但仍有部分癌细胞向周边部位或淋巴结浸润，或随血液定植至患者机体其他部位，无法依靠手术清除，甚至通过常规影像学检查无法发现。部分幼稚癌细胞处于休眠状态，不进行分裂，无法通过放疗及化疗清除，也是导致乳腺癌远期复发的重要原因之一。

　　乳腺癌最常见的转移方式包括骨转移、肝转移和脑转移，约70%的转移性乳腺癌发生骨转移，约30%发生肝转移，另有约10%~30%会发生脑转移，此外还有肺转移、远处淋巴结转移等，部分严重转移患者可能出现多处转移。

　　20%~30%的早期乳腺癌患者就会发生转移，因此，无法被检测到的细小转移病灶，同样是是导致乳腺癌复发的重要原因。

　　②患者自身免疫功能低下。

　　不论是手术还是放化疗，对于患者机体来说都是一个重大的创伤，影响患者整体免疫系统功能。化疗等在杀伤癌细胞的同时，也会对正在分裂中的免疫细胞造成杀伤，造成白细胞减少等不良反应，导致患者免疫功能下降。

　　患者自体免疫功能下降，会更加难以清除残存的癌细胞，远期发生复发、转移的概率更高。

　　③疾病恶性程度高。

　　肿瘤的恶性程度越高，预后越差，同时对化疗药物越容易产生抗药性，且越容易复发、转移。部分乳腺癌患者在确诊时已经发生了转移，手术无法根治，治疗后容易复发。

　　乳腺癌复发转移时有哪些表现

　　当出现原位复发时，患者乳房可能观察到与初次患病时类似的肿瘤病灶。尤其对于导管原位癌患者，若术中切除不彻底、术后辅助治疗不充分，局部复发率约为25%~30%。

　　发生骨转移时，患者通常存在骨痛、病理性骨折等症状表现，尤其常发生于盆骨、脊柱等部位。

　　发生肺转移时，患者可能在无肺部或呼吸道感染的情况下出现咳嗽、憋闷、呼吸困难甚至咳血等情况，影像学检查也可观察到肺部结节等表现。

　　发生脑转移时，患者可能出现视力模糊、恶心呕吐等症状，严重时可发生脑水肿。

　　在影像学及实验室检查方面，除可见病灶及肿瘤标志物升高等表现外，通过血液循环肿瘤细胞(CTC)检查，还能发现CTC数量增加的表现，提示患者在治疗后肿瘤控制效果不佳，更多游离癌细胞存在于血液之中。

　　乳腺癌术后如何预防复发

　　规范随诊，密切监测

　　对于乳腺癌患者来说，最重要的预防复发手段之一就是规律随诊。根据《2019版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中提出的共识，乳腺癌患者术后2年内应每3个月随访一次，术后3~5年内每6个月随访一次，术后5年以上应每1年随访一次，直至终身。

　　越来越多的临床证据表明，乳腺癌术后3年是复发转移的高发期，约占全部复发的80%，少数发生于术后3~5年，约占10%;超过5年未发生复发的，再次复发的可能性就很小了。因此，对于乳腺癌患者来说，术后5年的随诊至关重要。

　　而随诊时主要监测的指标包括影像学、肿瘤标志物等。近期比较前沿的监测方式包括CTC检查，即通过检测血液中游离癌细胞数量来监控肿瘤复发情况的方式，敏感度较高，为国际研究的前沿方向，感兴趣的病友可以联系全球肿瘤医生网获取更多信息。

　　辅助疗法，维持治疗

　　对于早期、局限性等可接受手术的乳腺癌患者，FDA在诊疗指南中提出，满足条件的患者应在术后接受放射治疗或全身治疗，以巩固疗效、清除参与的癌细胞，降低癌症复发的几率。

　　①放射治疗的适用条件

　　对于经过改良的根治性乳房切除术的女性患者，如果满足以下任一条件，则应进行放射治疗以降低癌症复发的几率：

　　在4个或更多淋巴结中发现转移的癌细胞;

　　癌症已经扩散到淋巴结周围的组织;

　　肿瘤体积较大;

　　在切除肿瘤的边缘附近的组织中或周边部位检测到残余癌细胞。

　　②全身治疗的适用条件

　　术后全身治疗至使用化疗药物、激素类药物、靶向药物等进行的治疗，通过血液循环使药物送达患者全身，降低手术后复发的几率。术后全身治疗主要取决于以下情况：

　　患者的激素受体表达水平;

　　患者的HER2表达水平;

　　患者激素受体、HER2表达均为阴性(三阴性乳腺癌);

　　肿瘤体积。

　　激素受体(+/-)

　　对于激素受体阳性的绝经前女性患者，术后可选择使用他莫昔芬(+化疗)进行治疗;

　　对于激素受体阳性的绝经后女性患者，术后可选择使用芳香化酶抑制剂(+化疗)进行治疗，或先使用他莫昔芬治疗，再使用芳香化酶抑制剂(+化疗)进行治疗;

　　对于激素受体阴性的患者，可选择术后化疗;

　　HER2(+/-)

　　对于HER2阴性患者，可选择术后化疗;

　　对于HER2弱阳性、且无淋巴结浸润的患者，可不接受术后辅助治疗;

　　对于HER2弱阳性、且有淋巴结浸润，或肿瘤体积较大的患者，术后可选择曲妥珠单抗+化疗，或选择激素疗法(激素受体阳性时)，或使用抗体偶联药物进行靶向治疗;

　　激素受体(-)、HER2(-)

　　对于三阴性乳腺癌患者，若无淋巴结浸润，可不接受术后辅助治疗;

　　对于三阴性乳腺癌患者，若有淋巴结浸润，或肿瘤体积较大，术后可选择化疗，或放疗，或接受临床试验。

　　提升免疫功能

　　人体免疫系统的一个主要功能是识别并杀死异物，如病毒、细菌、寄生虫、污染物以及其他非自身的物质，这是由免疫细胞通过识别异物表面上特定的标志物来完成的。癌细胞表现异常，所以免疫系统有能力识别它们为异物并将其杀灭。

　　肿瘤患者的免疫功能本身处于失常状态，而手术，放疗，化疗会对人体的免疫功能造成一定损伤，在临床治疗后，尽快调整免疫功能是预防复发转移的重中之重。若患者术后免疫监视功能低下，则很可能无法发现存在于血液或机体其他位置的散在肿瘤细胞，最终导致复发，先前的治疗“前功尽弃”。

　　除了通过日常饮食、运动等方式调节自身免疫力外，细胞免疫疗法也是患者提升免疫力“又快又好”的方式之一。目前临床上已经有多种细胞免疫疗法问世，在临床研究中获得了不错的成就。

　　①天然的抗癌“杀手”——NK细胞

　　NK细胞又称自然杀伤细胞，在人体的体液免疫阶段发挥功效。这类细胞能够在不依赖抗体“标识”的情况下识别并杀伤癌细胞，是最先对癌细胞产生反应的免疫细胞之一。除了直接的杀伤作用，NK细胞还能够分泌细胞因子和趋化因子，协助其他免疫细胞共同杀伤癌细胞。

　　NK细胞抗癌的功效具有泛癌种、不良反应少等优势，是目前细胞免疫领域研究的主流方向之一。一项针对乳腺癌患者NK细胞比例对预后的影响的研究中统计了不同亚型乳腺癌患者的NK细胞比例，结果显示，LuminalA型患者中位NK细胞比例为14.46%，LuminalB型患者为12.82%，HER2(+)患者为8.01%，三阴性乳腺癌患者为8.11%。试验结果同样显示，NK细胞比例更低的患者，肿瘤生长速度更快、更易发生转移，预后更差。

　　②功能最强的抗原提呈细胞——树突状细胞

　　树突细胞是目前所知的机体内功能最强的抗原提呈细胞，最大的特点是能够刺激初始T细胞进行增殖。因此，DC是机体免疫应答的始动者，在免疫应答的诱导中具有独特的地位。树突细胞在体内充分激活T细胞，促进T细胞对肿瘤的清除，树突细胞还能促进T细胞富集，增强对T细胞激活。

　　目前采用树突状细胞进行治疗，首先从患者体内提取癌细胞与树突状细胞，共同培养一段时间后，再把这批已经对癌细胞特征“知根知底”的“眼线”回输至患者体内，从而更好地激活患者体内的其他免疫细胞。

　　使用DC细胞诱导的DC-CIK细胞疗法在晚期乳腺癌的治疗中获得了一定的疗效。一项国内研究结果显示，接受DC-CIK细胞治疗后，晚期乳腺癌患者客观缓解率为38.1%，疾病控制率为61.9%，1年生存率为59%，2年生存率为48%，3年生存率为48%。

　　图片来源：biother.org

　　③最主要的免疫战士——T细胞

　　T细胞是人体细胞免疫阶段最主要的参与者，其中被称为“杀手T细胞”的一类对于癌细胞具有很强的杀伤能力。目前，临床上对于T细胞免疫疗法的研究主要有两个方向。

　　CAR-T

　　CAR-T细胞疗法，即嵌合抗原受体T细胞疗法，是在将患者自体内提取的T细胞经过实验室改造并扩增后回输入患者体内的疗法。这种疗法在血液肿瘤领域已经取得了相当不错的疗效并获批临床使用，在Nature Medicine杂志上也曾经发表过CAR-T细胞疗法彻底无进展生存乳腺癌的案例。目前CAR-T疗法治疗乳腺癌的许多大型试验正在进行中，针对包括乳腺癌在内各实体肿瘤都有一定的疗效，我们会持续关注这方面的前沿进展。

　　TILs

　　TILs疗法，即肿瘤浸润T细胞疗法，是在取得患者肿瘤组织后，提取其中的T细胞，并经过实验室筛选、扩增和改造后，回输入患者体内的疗法。肿瘤浸润T细胞是T细胞当中最为“深入敌营”的一批，在杀伤癌细胞方面拥有比普通T细胞更强的实力。目前，这种疗法已经取得了初步的成果，有望获批进入临床。

　　关注复发危险因素

　　一篇发表于CMAJ杂志上的荟萃分析文章统计并对比了各种危险因素对于乳腺癌患者预后的影响。其中一些危险因素可以说是为乳腺癌术后患者们“敲响了警钟”。

　　①体重

　　大多数乳腺癌患者在积极治疗期间与治疗后都会增重，而非人们以为的减重。报告中提出，患者体重平均增加2.5~5.0 kg，增加10 kg以上的并不罕见，其原因包括压力饮食、因疲劳或治疗相关不良反应而导致的运动量减少、使用激素类药物等。

　　报告中指出，对于原本体重接近正常(BMI接近正常值)的患者，体重增加10%是影响死亡率的一个重要因素。

　　②运动

　　多项研究中均指出，坚持参加运动的患者，死亡率会比不运动的患者明显降低。这些“运动”不一定指让人汗流浃背的剧烈运动，包括瑜伽、慢跑、快走、太极拳等等在内的温和的运动，都能够对乳腺癌患者的预后产生助益。

　　③饮食结构

　　过多的脂肪类食物(比如肥肉)及碳水化合物(包括米、面等淀粉类食物和糖)会明显影响患者体内的激素水平，进而影响乳腺癌的预后。经过饮食干预后，患者的预后明显改善——且饮食干预可以明显降低患者的体重。

　　值得一提的是，并没有证据表明豆类食物(比如黄豆)会提高乳腺癌的复发率。相反的，毛豆、豆腐、味增汤等等富含异黄酮的大豆产品反而具有一定的抗癌功效。

　　④烟酒

　　确诊后继续吸烟的患者死亡率明显高于从未吸烟的患者;每天大量饮酒(>20 g/d)的患者死亡率更高。在雌激素受体阳性的患者当中，每日饮酒量超过一杯的患者复发风险比不饮酒或饮酒量少于一杯的患者增加28%。

　　⑤维生素

　　通常情况下，医生会告知患者在化疗和放疗期间补充维生素(维生素C和E等)。在一项研究中提出，服用维生素C补充剂的患者比缺乏维生素C的患者(低于标准摄入量22%)的死亡率降低22%。其他研究虽未指出补充维生素C有益，但并未观察到补充维生素C有害的数据。大多数研究尚未发现补充维生素E与降低乳腺癌复发或死亡风险之间的关联。另一项研究中提出，摄入维生素D补充剂能够降低患者的复发率。

　　保持良好心态，收获幸福人生

　　人体是一个有机的整体，负面的情绪常常会影响身体健康。紧张、焦虑、恐惧、抑郁等等不良情绪，反应在机体，很可能会影响人体的激素水平与免疫功能。术后康复期的癌症患者，如果精神长期处于负面情绪笼罩之下，机体免疫功能下降、激素水平紊乱，对于疾病的康复是非常不利的。

　　保持良好的心态最重要的一个方法就是了解自己的疾病。只有了解了癌症、了解目前临床上治疗癌症的诸多进展，才能够坚定抗癌的信心， 在接受治疗的时候做出正确的选择。如果对于治疗、康复或者营养方案还有疑惑，可以选择联系国内外专家进行咨询，选取最科学、有效的方案，自然能够获得更好的生活质量与预后。

　　适当的社会活动与运动能够有效改善人的心态，家庭的支持对于一位癌症患者来说更是雪中送炭。正如一位癌症病友就自己的亲身感受所说：“在癌症面前，谁能树起必胜的信念，遵循科学的防治原则，与经治医生密切配合，努力适应新环境，对周围事物培养兴趣和爱好，坚韧不拔地与病魔抗争，谁就能获得生存与康复的希望。”

　　的确，在临床上我们也可以看到，在同样的医疗条件下，一些病人思想开朗，有着与疾病抗争的顽强意志，比那些因患癌症而思前想后、精神陷入极度苦闷的人治疗效果要好得多。如果精神完全被摧垮，即使再好的疗法也收不到理想的效果。

　　最后，希望病友们都能坚定抗癌的信心和决心，为自己打开长生存大门!