小儿儿童恶性脑瘤质子放疗,脑瘤质子治疗,髓母细胞瘤质子放疗,髓母细胞瘤质子治疗
根据流行病学统计，髓母细胞瘤的发病率为1.5~2/100000，占小儿患者胚胎来源肿瘤的64.3%。整体而言，髓母细胞瘤患者的5年生存率，可以达到73%，但1~4岁患儿的存活率较低，仅约30%~50%。
髓母细胞瘤恶性程度极高，生长极其迅速，手术难以完整切除，且约16%~46%的患者肿瘤细胞会沿脑脊液播散，因此放疗是髓母细胞瘤最重要的治疗手段之一。儿童患者对于放疗高度敏感，通过放疗，理论上应当可以获得更长的生存期。但在实际操作中，由于髓母细胞瘤儿童患者的放疗部位包括头部及整个脊柱区域，放射线对于患儿的健康造成的伤害比较严重，难以采用较大剂量的放疗，因此治疗效果很难达到理想水平。
在放疗领域中质子疗法的应用，有效延长了髓母细胞瘤患儿的生存期，提高了远期生存质量。
为何说质子疗法是儿童髓母细胞瘤的“克星”
髓母细胞瘤是一类恶性程度极高的肿瘤，患儿通常会有颅内压增高、小脑损伤等表现，造成头痛、呕吐、视神经乳头水肿、躯干共济失调、复视、面瘫、透露增大、小脑危象、蛛网膜下腔出血等症状。且髓母细胞瘤极易发生脊髓转移，随脑脊液遍及脊髓，造成背部或双下肢疼痛、进行性加重的截瘫或四肢瘫痪等严重不良后果。
手术治疗髓母细胞瘤难以全部切除，且发生转移时治疗困难。受限于血脑屏障，化疗对于髓母细胞瘤的治疗效果有限。因此，放疗是髓母细胞瘤最重要的治疗手段之一。
通常情况下，放疗应当在手术后28天内开始。患儿接受放疗的部位包括脑部及脊柱，可能造成的急性毒性反应包括骨髓抑制、脑水肿等，长期毒性反应包括甲状腺功能低下、认知障碍、听力减退、骨骼发育障碍、周围组织损伤及继发第二恶性肿瘤等。降低放射剂量能够减少不良反应，但同样也会导致疗效下降。
因此，髓母细胞瘤患儿迫切需要一种能够在提升放射剂量的同时、降低正常组织受到的伤害的治疗方案。
小儿恶性脑瘤——髓母细胞瘤也有“克星”了
与成人肿瘤不同，儿童肿瘤的治疗目标不仅包括从肿瘤中恢复、缓解，同时降低复发风险，还应尽可能保障患儿心理健康与生理健康的恢复以及成长，同时为患儿融入社会、获得教育及未来谋取职位提供基本的条件。患儿家长最应当关注的不止有疗效，还应该包括可能影响患儿未来生长发育的远期不良反应等。
质子疗法治疗小儿髓母细胞瘤，在疗效与远期不良反应方面，都具有显著的优势。
5年生存率84%、无复发生存率70%!幼儿患者获得明显生存获益
通常情况下，幼儿患者接受放疗造成的远期不良反应更严重，因此临床上一度更倾向于优先采用化疗或干细胞等进行抢救。在一项公开于2018年美国放射肿瘤学年会上的研究中，研究者评估了≤5岁的髓母细胞瘤幼儿患者接受质子疗法治疗的疗效。
研究共纳入14例新诊断的髓母细胞瘤幼儿患者，中位年龄40个月。结果显示，所有患儿5年总生存率84%，无复发生存率70%;仅1例患儿因复发而死亡。
长期随访结果：质子治疗的患儿内分泌功能更好
一项针对77例髓母细胞瘤儿童患者的随访研究中纳入40例接受质子治疗的患儿和37例接受光子治疗的患儿，进行了长期的随访，中位随访时间分别为5.8年和7.0年。
其结果显示，接受质子治疗患儿的甲减(23%vs 69%)、性激素缺乏症(3%vs 19%)和其他需要内分泌替代疗法的疾病(55%vs 78)发生率更低;接受质子疗法的患儿身高标准差评分为(-1.19±1.22)分，接受光子疗法患儿为(-2±1.35)分，即接受放疗的患儿整体都存在身高低于正常儿童平均值的情况，但接受质子疗法的患儿相对来说身高更高。
质子治疗的患儿智力发育更好
在一项两家机构联合进行的研究中，研究者分析了2007~2018年间接受治疗的髓母细胞瘤患儿的智力发育情况。
在随访期间，研究者对患儿智能水平进行了评估，其结果显示，接受质子疗法的患儿智能水平仍能正常发育，整体智商、感知推理、工作记忆能力评分分别上升0.3、1.0、0.1分，而接受了光子疗法的患儿智能水平显著下降，整体智商、感知推理、工作记忆能力评分分别降低了0.9、0.8、2.2分。
整体而言，采用质子疗法，对于患儿远期智能水平发育的影响更小。
什么是髓母细胞瘤的质子疗法
目前临床上最常用的放疗方法多为光子疗法。光子疗法与质子疗法之间差异在于使用的放射线粒子束不同，质子疗法治疗时采用质子束对病灶进行照射，光子疗法则是采用X射线(光子束)进行照射。
质子释放的能量是远远大于普通放疗中所使用的X射线的，X射线的能量为4~18 MeV，质子的能量却可以达到70~230 MeV。
除能量强度外，由于粒子的重量不同，两种射线束还具有不同的特性。质子是相对较重的带正电的粒子，它们会在击中目标时停止。而X射线束由光子组成，光子是几乎没有质量的粒子，因此它们会一直穿过身体，包括健康的组织。
图中所示为光子疗法(红色)与质子疗法(蓝色)在照射时的剂量变化。纵轴为照射剂量，横轴为进入人体的距离;两端虚线所示范围内为病灶所在部位。
我们可以清楚地看到，X线(光子束)在进入人体时及进入人体后较短距离内就会达到一个很高的放射剂量，此后逐渐下降。直到照射至病灶部位时，剂量强度仅仅约为最高峰的50%。且在经过病灶部位后，仍会保持一定的剂量，缓慢衰减。
而质子束在进入人体后，剂量基本保持平稳，直到照射至病灶部位时升高并达到高峰，释放最大的能量;并在经过病灶部位后迅速降低，在很短的距离内衰减至0，对于病灶部位后方的正常组织造成的放射很小。
质子疗法治疗髓母细胞瘤有哪些显著优势
基于质子疗法的特点，在髓母细胞瘤患儿的治疗中，质子疗法具备多种独特的优势。
放射剂量更集中于病灶部位
采用光子疗法时，接近50%的放射剂量会在抵达病灶部位前或经过病灶部位后才释放;而采用质子疗法治疗，质子束能够携带的能量更高，同时在抵达病灶部位时才会释放最大的剂量。
换句话说，采用光子疗法，大量的放射剂量照射在了并不需要承受放射的健康组织上。人体正常组织能够承受的放射剂量有限，将更多的放射剂量集中于病灶部位可以获得更好的疗效与预后。
图中左侧为质子疗法的放射剂量分布图像，右侧为光子疗法的放射剂量分布图像;绿色所示区域为目标病灶区域，从红色至蓝色示放射剂量逐渐降低。
我们可以清晰地看到，光子疗法(右)的射线在穿过病灶区域之后仍保持一定的剂量，持续照射至患儿的眼部等部位;而质子疗法(左)的射线在击中病灶区域后照射剂量迅速降低，对于正常组织造成的放射伤害更小。
安全性更好
采用质子疗法，能够更好地将放射剂量集中于病灶部位，而非“穿过”患儿的身体，因此对于正常组织造成的放射更少，导致的急性毒性反应及远期毒性反应更少。
图中所示a、c为光子疗法的放射剂量分布图像，b、d为质子疗法的放射剂量分布图像;色块从红色至蓝色示放射剂量逐渐降低。
我们可以清晰地看到，在进行脊柱放射的时候，采用光子疗法治疗，射线会穿过患儿的整个身躯，造成极大的放射伤害，而质子疗法可以更好地保护患儿正常组织。
治疗过程中痛苦更少
质子疗法造成的疼痛感与灼热感比光子放疗更轻微，患儿基本不需要长期住院，能够更好地恢复到日常生活之中。
更适合儿童患者
儿童患者对于放射治疗更加敏感，疗效与不良反应都会更加显著，因此在使用常规光子放疗的时候存在诸多顾虑。质子疗法的特点正弥补了传统光子放射疗法的缺陷，减少了不良反应，同时放大了放射疗法的优势，使疗效更加显著。
通常来说，只要是允许采用放射治疗的肿瘤，都可以考虑采用质子治疗来将正常组织受到的伤害降到最低。对于儿童尤文氏肉瘤，质子治疗的疗效比较理想，且患儿远期生存率及生存质量更佳。
质子疗法，更适合儿童患者的放射疗法
因为以上各种优势，质子疗法成为了儿童放疗更好的选择。越来越多的患儿依靠质子疗法摆脱了疾病的困扰，获得了长期生存的希望。
目前，国内质子治疗技术发展迅猛，多家质子中心落地。这种被誉为“放疗的最高技术与未来趋势”的高科技治疗手段，终于成为了国内患者的可行选择。
目前，国内治疗市场良莠不齐，具备可靠资质的质子治疗机构较少，患者很难分辨宣传信息的真伪。如果您有需求，可以登录全球肿瘤医生网医学部获取更多帮助，我们愿意竭诚为您服务。
参考文献
https://emedicine.medscape.com/article/1181219-treatment
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pbc.27972
https://www.happidoc.com/journal-abstracts-news/tumor-bed-proton-irradiation-young-children-localized-medulloblastoma
https://academic.oup.com/neuro-oncology/article/18/6/881/1752182
https://www.medpagetoday.com/radiology/therapeuticradiology/84097
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