非小细胞肺癌放疗,非小细胞肺癌放疗原则、种类、现状和未来展望

　　肺癌是全球发病率和死亡率最高的癌症，除了手术和药物治疗，放射疗法是治疗肺癌的三大技术之一，约60%~70%左右的患者需要接受放射治疗，其中45%—50%的病人手术暴露困难，重要功能区域肿瘤侵入或无法切除，确诊后首选放疗，还有15%—20%的病人会因为疾病进展或复发需要放射治疗，放疗的重要性不可取代。

　　近年来，随着计算机技术、医学影像技术和图像处理技术的不断发展，肿瘤的放射治疗也不断升级换代，步入了一个崭新的时代，最大限度杀灭肿瘤的同时不伤害正常组织细胞的理想放疗技术逐渐登上舞台。全球肿瘤医生网医学部为大家系统整理了非小细胞肺癌目前常见的几大放疗技术。

　　非小细胞放射治疗原则

　　I、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、年龄等原因不能手术者行根治性放疗

　　IIIA期(N1)：可行手术治疗、放化疗综合治疗

　　IIIA期(N2)~IIIB：放化疗综合治疗

　　IIIB~IV期：化疗加姑息放疗

　　非小细胞肺癌放射治疗的发展

　　目前，国内的放疗技术紧跟国际步伐，引进了立体定向放射外科(SRS)、三维适形放疗(3D-CRT)、调强适形放射治疗(IMRT)、质子重离子治疗，给肺癌患者提供了更多的治疗选择和更好的治疗效果，那么面对这些放疗界的“神刀”，肺癌患者应该如何选择适合自己的放疗技术呢?

　　非小细胞肺癌放疗设备

　　01、立体定向放射外科-(Stereotactic Radiosurgery,SRS)

　　立体定向放射外科手术使用3D成像将高剂量的辐射靶向受影响的区域，而对周围健康组织的影响最小。SRS是以精确的立体定位和聚焦方法对病变靶区进行多角度、单次大剂量照射。

　　当医生使用立体定向放射外科治疗除大脑以外的身体区域的肿瘤时，有时称为立体定向放射治疗(SBRT)或立体定向消融放射治疗(SABR)。

　　其靶区剂量分布特点：

　　(1)高剂量分布相对集中

　　(2)边缘等剂量线以外剂量锐减

　　02、三维适形放疗(3-dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT)

　　三维适形放射治疗(3DCRT)是立体定向放射治疗技术的扩展，使其从二维时代进入了三维精确治疗时代。利用多叶光栅，将照射野的形状由普通放疗的方形或矩形调整为肿瘤的形状。使照射的高剂量区在人体内的三维立体空间上与肿瘤的实际形状相一致。提高了肿瘤的照射剂量，保护了肿瘤周围的正常组织，降低放射性并发症，提高肿瘤的控制率。3D—CRT已成为NSCLC的标准治疗模式，国内外学者已做了大量关于NSCLC 的剂量递增试验，提高局部剂置可以提高局部控制率已得到广泛的认可，是目前非小细胞肺癌放射治疗的主流趋势。

　　03、调强适形放射治疗(Intensity Modulation Conformal Radiation Therapy,IMRT)

　　放射治疗使用的都是强度几乎一致的射线，而肿瘤本身的厚度是不均一的，因此造成肿瘤内部剂量分布不均。为了实现肿瘤内部剂量均匀，就必须对射野内的射线强度进行调整。调强放疗在原三维适形技术基础上进行了改进，不仅照射野形态与肿瘤一致，射线强度亦可以调整，使得肿瘤区剂量分布更加均匀，因此IMRT才是真正意义的三维适形放疗技术。

　　04、影像引导放射治疗(IGRT)

　　近年来，影像引导放射治疗(IGRT)技术的进步已实现了更精确的定位和精确的放射治疗。IGRT是一种四维放射治疗技术，它在三维放疗技术的基础上加入了时间因数的概念，充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差，在患者进行治疗过程中利用影像设备对肿瘤及正常器官进行实时监控，并根据器官位置的变化调整治疗条件使照射野紧紧“追随”靶区，使之能做到真正意义上的精确治疗。

　　非小细胞肺癌常用的放射治疗技术

　　近两年，国内的放疗技术取得了突破性的进展，速峰刀、射波刀、tomo刀(托姆刀)、质子刀等先进的放疗手段，给肺癌患者提供了更多的治疗选择和更好的治疗效果，那么面对这些放疗界的“神刀”，肺癌患者应该如何选择适合自己的放疗技术呢?全球肿瘤医生网医学部为大家深度解读肺癌放疗界的几把“神刀”。

　　放疗界"神刀过招"

　　放疗技术分类

　　伽马刀:小范围定点照射

　　伽马刀是瑞典 Elekta 公司于 1968 年发明，是目前国内立体定向放射外科的主要治疗手段。放射出的 γ 射线几何聚焦于病灶，一次性摧毁靶点内的肿瘤组织及细胞(主要是摧毁肿瘤细胞的 DNA 结构)

　　治疗范围

　　头部伽马刀主要用于颅内小肿瘤(<3cm，如垂体腺瘤)和功能性疾病(如三叉神经痛等)。

　　体部伽马刀主要用于治疗全身各种肿瘤。

　　优势

　　设备相对成熟，价格相对便宜，普及度高。

　　射波刀:中病灶定点照射

　　射波刀是一种图像引导的放疗技术，治疗过程中进行实时的影像跟踪和引导到达靶点。射波刀的技术核心是交互式机器人技术，一体化的系统可持续接收到肿瘤位置和病人呼吸运动的反馈，使肿瘤照射随着患者呼吸运动、体内肿瘤位移而同步跟踪调整照射靶区。

　　射波刀通过机器人手臂将笔形的射线从各个方位聚焦式的照射到肿瘤部位，使靶区接受最大剂量的照射，而周围正常组织几乎不会受到射线的照射，最大限度的保护正常组织。

　　治疗范围

　　作为全身性病灶放射外科治疗手段，射波刀运用于头部和全身肿瘤的治疗。

　　优势

　　射波刀相较于咖玛刀范围更大，对不规则形状的病灶，有更大的灵活性。

　　对于位于脑干、脊髓等关键器官附近的病灶具有无与伦比的优势。

　　速锋刀:最新一代无创肿瘤清除技术

　　速锋刀(EDGE Radiosurgery系统)由美国Varian公司研发，是新一代医用电子直线加速器(Linear Accelerator System)，利用特有的Calypso® GPS for the Body®系统和表面光束监测系统，以高达10毫秒的高频率实时动态监测并锁定治疗过程中肿瘤“逃逸”，结合新一代IGRT等影像引导技术，利用独有高达2400MU/min的高强度HD-MLC准直器以亚毫米级的精度几乎不留残余地清除肿瘤组织。该技术在欧美上市后被广泛关注，近两年国内也逐步引进该技术。

　　治疗范围

　　特别适合体质差不能耐受手术的患者，以及难以进行手术切除的患者，如脑瘤、脊柱肿瘤、鼻咽癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、前列腺癌、子宫颈癌等。年老体弱者，以及患有高血压、心脏病、糖尿病的肿瘤患者尤其适合。

　　优势

　　可以替代部分外科手术。与常规手术及其他放疗设备相比，放疗强度更高，精准治疗，治疗时间短，治疗次数少，高效，几乎没有副反应。

　　托姆刀:长距离、多病灶同时精准治疗

　　托姆刀(Tomo刀)是世界上唯一采用螺旋CT扫描方式治疗癌症的放射治疗设备。托姆刀tomotherapy(螺旋断层放射治疗系统)是集IMRT(调强适形放疗)、IGRT(影像引导调强适形放疗)、DGRT(剂量引导调强适形放疗)于一体，并能准确地控制照射的强度、方向、针对癌细胞的形态、大小进行“精确射击”，是一种先进的肿瘤放疗设备，目前国内大型三甲医院已引进。

　　治疗范围

　　邻近重要器官的肿瘤，如脑癌、鼻咽癌等，可用于全身实体肿瘤的治疗，特别是适应已转移患者。

　　优势

　　照射范围较大，非常适用于对超大靶区的治疗，可以通过一次连续性照射即可完成对单个大范围肿瘤靶区或多个靶区的治疗。TOMO刀是目前唯一可以一次完成全中枢照射，全骨髓照射和多个靶区的同时治疗的放疗设备。

　　质子刀:独具布拉格峰,迄今最精准,副作用最小的放疗技术

　　质子刀是将失掉电子的氢原子原子核，利用回旋加速器或者同步加速器加速到光速约70%，以这种极快的速度穿透到人体内部，到达癌细胞所在的特定部位，速度突然降低并停止，在射程终点处形成一个尖锐的剂量峰，称为Bragg峰(“布拉格峰”)，释放出最大能量，将癌细胞杀死。

　　以肺癌患者为例，质子疗法适用于各个阶段的肺癌患者，与传统的高能x射线辐射(或光子)不同。由于质子疗法独特的特性，它可以提供特定深度的辐射剂量然后突然停下，后方不再有射线照射剂量。而X射线照射治疗，会持续穿透正常组织、器官(如肺，心脏，食道和脊髓)，导致损伤和毒性。

　　下面是对于同一个患者调强x射线放射治疗(IMRT)平面图(左)和质子治疗计划(右)的对比。颜色渐变程度代表不同辐射剂量，红色高剂量，黄色和绿色中等剂量，蓝色低剂量。

　　质子治疗和传统放疗对比

　　对于这例患者，对比X线放疗，质子计划大幅度减少了肿瘤周围健康组织的辐射剂量，例如右肺、食道和心脏。对这些区域的低剂量将减少辐射诱发的肺炎、吞咽疼痛，还有心脏病危险。

　　治疗范围

　　无远处转移的全部实体瘤种类。

　　优势

　　提高肿瘤靶区处的放射受量，进而提高肿瘤局部控制率;减少正常组织及器官的损伤，降低与放疗相关的副作用。

　　非小细胞肺癌放射治疗未来展望

　　目前，局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗方案之一是同步放化疗后进行免疫治疗，临床上不断对放疗设备进行升级换代，来改善治疗效果，并最大程度地降低辐射诱发的毒性，比如近两年质子治疗技术由之前的束形照射升级为笔形束。除此之外，将放疗和免疫检查点抑制剂治疗结合起来将给肺癌患者带来更好的治疗效果。全球肿瘤医生网医学部为大家整理了国际上正在进行的关于针对性放疗联合免疫检查点抑制剂的临床试验，想申请的患者可以致电4006667998进行初步评估。　　

临床试验编码	实验阶段	试验简介
NCT04432142	阶段2	放化疗后接受durvalumab治疗
NCT03589547	阶段2	放化疗后接受Durvalumab和巩固SBRT
NCT04092283	阶段2	Durvalumab作为合并治疗
NCT03801902	阶段1	加速或常规分级放疗联合durvalumab
NCT03663166	1，2	放化疗后接受纳武单抗或伊匹单抗治疗
NCT04310020	阶段2	次分割放疗，然后使用阿特珠单抗
NCT03693300	阶段2	连续化疗和放疗后接受Durvalumab
NCT04249362	阶段2	放疗后接受Durvalumab
NCT04392505	阶段2	放化疗后接受durvalumab
NCT04505267	阶段1	NBTXR3联合放疗可治疗局部复发