2021年最新肺癌NCCN指南,肺癌治疗指南,肺癌最新治疗方案,肺癌新靶向药层出不穷
临近年底，小编将要送给各位肺癌癌友们一份额外的礼物!就在11月25日，美国国家综合癌症网络(NCCN)官网发布了2021年第一版非小细胞肺癌(NSCLC)的临床实践指南。在此指南中有很多更新的内容，对于肺癌癌友们非常有用!
作为发病率与死亡率都排在全球首位的癌种，近两年来肺癌新药的研究一直呈现出井喷的状态，肺癌疗法的改进及更新也是肿瘤界一直关注的焦点!
无癌家园也对此次指南的更新抱以极大的关注，那么小编接下来就带领癌友们了解下近期全球肺癌靶向治疗方面的最新进展!
肺癌新靶向药篇
EGFR:著降低复发风险,希替尼首次被推荐用于术后辅助治疗
约30%的非小细胞肺癌初诊时可手术切除，对于早中期的非小细胞肺癌患者，目前最常见的辅助疗法是化疗。然而，尽管接受了术后化疗，手术后的疾病复发率依然很高。
在本次NCCN指南中，EGFR突变可手术切除患者新增了全新的治疗策略，首次将第三代EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)奥希替尼作为IB~IIIB期患者术后辅助治疗推荐。
脚注：对于EGFR突变阳性的非小细胞肺癌，接受过辅助化疗或不适合辅助化疗的患者，均能用奥希替尼。而IB期辅助治疗的推荐人群为高危患者。
ADAURA III研究可说是今年最火的早期肺癌研究。该研究纳入了IB~IIIA期EGFR突变早期NSCLC患者，在术后接受或不接受辅助化疗之后，序贯奥希替尼或安慰剂辅助治疗持续3年。
既往研究显示，与安慰剂相比，奥希替尼显著延长了II~IIIA期患者的中位无病生存期(未达到 vs 20.4个月)，降低了83%的疾病复发或死亡风险(HR=0.17)。在总人群中(IB~IIIA期)，奥希替尼组的中位DFS同样显著优于安慰剂组(未达到 vs 28.1个月)，降低了79%的疾病复发或死亡风险(HR=0.21)。
而在2020年ESMO大会上报道了该研究的脑转移相关数据。经过22个月的中位随访时间，奥希替尼组的脑病灶复发率明显更低(10% vs 1%)。奥希替尼组的颅内中位DFS未达到，安慰剂组为48.2个月(HR=0.18)。
晚期EGFR肺癌患者一线用药加入两款重磅联合疗法
本次NCCN指南更新中将厄洛替尼+贝伐珠单抗、厄洛替尼+雷莫卢单抗的推荐级别从2B提升到2A，并从“某些情况下可用”的推荐方式调整到“其他推荐”。这意味着联合疗法治疗地位的提高，着实丰富了临床用药策略。
厄洛替尼+贝伐珠单抗
此次推荐是基于NEJ026 III期研究结果，结果表明，厄洛替尼+贝伐珠单抗一线治疗EGFR突变患者的中位无进展生存期为16.9个月，明显长于厄洛替尼单药治疗的13.3个月(P=0.016)。
厄洛替尼+雷莫卢单抗
2020年6月1日，FDA正式批准雷莫芦单抗与厄洛替尼联用一线治疗EGFR19外显子缺失或21外显子L858R突变的转移性非小细胞肺癌(NSCLC)。
此次批准是基于RELAY研究III期结果，研究显示，厄洛替尼+雷莫芦单抗的无进展生存期为19.4个月，明显长于厄洛替尼+安慰剂组的12.4个月，且疾病进展和死亡风险下降41%(H=0.59)。
ROS1:曲替尼成为ROS1一二线脑转移优先推荐,效抗脑转
2019年8月，FDA加速批准了全球第三款广谱“治愈系”抗癌药Entrectinib(Rozlytrek，恩曲替尼，RXDX-101)上市，用于治疗成人和儿童患者神经营养原肌球蛋白受体激酶(NTRK)融合阳性、初始治疗后局部晚期或转移性实体肿瘤进展或无标准治疗方案的实体瘤患者，以及ROS1阳性非小细胞肺癌(NSCLC)患者。
临床数据显示：对于携带神经营养性酪氨酸受体激酶(NTRK)，ROS1或间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合的儿童肿瘤类型对治疗的响应率高达100%(完全缓解和部分缓解)!包括难治的中枢神经系统中的肿瘤!这个数字是史无前例的，相信给儿童肿瘤患者打开了一扇全新的希望之门。
1)在NTRK融合阳性实体瘤患者中，entrectinib(恩曲替尼，RXDX-101)的客观缓解率ORR(肿瘤缩小)为57.4%，并且在横跨10种不同类型肿瘤中均观察到了客观缓解(肿瘤缩小)。存在脑转移的患者中，entrectinib的颅内客观缓解率ORR为54.5%，其中超过1/4实现完全缓解(病灶全部消失)。
2)在局部晚期或转移性ROS1阳性非小细胞肺癌NSCLC患者中，临床试验结果表明，在51名ROS1阳性NSCLC患者中，总缓解率达到78%，完全缓解率达到5.9%。在肿瘤缩小的40名患者中，55%患者的缓解持续时间超过12个月。值得一提的是，这些患者包括20名(占总入组患者的37.7%)未治疗和治疗的伴有脑转移患者，反应率为55%!
无癌家园临床招募
经过国内近半年的审批流程，近日，我们得到罗氏公司的信息，目前“治愈系”抗癌药恩曲替尼针对成人实体瘤的临床试验终于正式在国内开始招募患者了!儿童患者的招募也正在协商中。这意味着，国内的患者也终于有机会免费用上这款美国的抗癌“特药”!这对于所有国内的患者来说又多了一份“治愈”的希望!
BRAF V600E:靶联合治疗突出重围,拉非尼+曲美替尼成一线
BRAF V600E是肺癌重要的驱动基因之一，主要可选择BRAF抑制剂联合或不联合MEK抑制剂治疗。
在此次NCCN指南更新中，一线优先推荐达拉非尼+曲美替尼，移除了达拉非尼单药推荐，巩固了双靶联合治疗的一线地位。此外脚注中表明，维莫非尼可以用于达拉非尼+曲美替尼不耐受患者。
此次更新是基于一项研究，该研究纳入57例IV期 BRAF V600E突变的非小细胞肺癌患者，受试者均接受过至少一线含铂化疗方案。所有患者接受口服达拉非尼(150mg bid)联合口服曲美替尼(2mg qd)，21天为一个周期，直至疾病进展，结果表明客观缓解率为63.2%，其中2例患者达到完全缓解，34例患者达到部分缓解，中位无进展生存时间达到9.7个月。
DS-8201被写入NCCN指南,为HER2靶点新药
在非小细胞肺癌中，HER-2扩增和HER-2过表达大约占20%和6%~35%，HER-2突变占1%~2%。大部分出现HER-2基因突变的NSCLC患者为女性、不吸烟者及腺癌患者。
在此前的NCCN指南中，推荐T-DM1作为HER2突变肺癌患者的首选药物，在2021年NCCN指南中加入新型抗体偶联药物(ADC)DS-8201，给患者带来更多的选择。
此次新增是基于DESTINY-Lung01研究，该研究结果表明，接受DS-8201单药治疗(6.4mg/kg)的，61.9%的患者获得肿瘤缓解，疾病控制率(90.5%)和中位无进展生存期(14.0个月)得到显着改善。
近期，DS-8201被美国FDA批准用于治疗HER2突变转移性非小细胞肺癌的突破性疾病疗法，进一步证明了HER2突变是临床治疗的靶标，成为HER2突变NSCLC 患者新的希望。
MET高水平扩增成新兴靶点,药新增卡马替尼
近年来，MET抑制剂的研究层出不穷，其中沃利替尼、Tepotinib和Capmatinib(卡马替尼，又名INC280)是目前研究数据相对较多的3个药物。
卡马替尼作为一种口服的高选择性小分子MET抑制剂，于2020年5月6日被美国FDA批准上市。最重要的是，卡马替尼(Tabrecta、capmatinib、INC280)是FDA批准的针对局部晚期或转移性MET 14跳跃突变的非小细胞肺癌(NSCLC)患者的首款靶向药。
而此次NCCN指南更新中，MET14高水平扩增被列为新兴可用靶点，推荐药物是克唑替尼和卡马替尼。
在在GEOMETRY mono-1研究中，卡马替尼对于MET扩增倍数GCN≥10的患者表现出较好的疗效。经治和初治患者的客观缓解率分别为29%和40%，均低于预设的下限，中位反应持续时间分别为8.3个月和7.5个月。相关文章：最新MET抑制剂强势加盟!缓解率达68%，肺癌靶向药卡马替尼获批上市!
钻石突变ALK重排一线群雄逐鹿,先推荐阿来替尼、布加替尼
在ALK重排方面，一线治疗阿来替尼仍居于优选推荐首位，而另一第2代ALK-TKI布加替尼(brigatinib)的地位得到提升，从既往的“其他推荐”移到“优选推荐”。
ALTA-1L研究结果显示，布加替尼的中位无进展生存期为29.4个月，显著长于克唑替尼的9.2个月，且降低了51%的疾病进展或死亡风险(HR=0.49)。
同时布加替尼的客观缓解率74%明显更高(vs 62%)，脑转移患者使用布加替尼获得的客观缓解率更佳67% vs 17%。所有脑转移患者中，布加替尼的无进展生存期疗效显著优于克唑替尼(PFS: 未达到 vs 5.6个月;1年PFS率：67% vs 21%)。
PD-1高表达晚期NSCLC,药成为一线优先推荐,+Y双免推荐级别升至1级
对于PD-L1高表达的晚期非小细胞肺癌患者，无论是鳞癌还是腺癌，NCCN指南都推荐一线治疗可以使用O+Y方案，或单药使用阿特珠单抗。
T药单药治疗方案的推荐是基于3期临床研究IMpower110的结果，该研究显示，在PD-L1高表达患者中，与化疗相比，Tecentriq单药治疗使中位总生存期(OS)延长了7.1个月(20.2个月 vs 13.1个月，HR=0.595)。
O+Y方案的推荐是基于CheckMate227三期研究结果，结果显示，在PDL1≥1%患者中，O药+伊匹的中位OS(总生存期)明显优于化疗，为17.1 vs 14.9个月;
PDL1<1%人群中，O药+伊匹的中位OS也优于化疗，延长了5个月(17.2 vs 12.2个月)。
亚组分析显示，无论PDL1表达及TMB高低，双免疫的OS都优于化疗。
因此，这款联合疗法将让NSCLC患者无论PDL1表达高低，都可以做到去化疗。调整后的双免疫方案毒性也低于化疗。
肺癌靶向治疗的前提——基因检测
新版指南中，晚期NSCLC的治疗方案选择根据基因检测和PD-L1表达进行人群细化分类。其中，分为EGFR敏感突变、ALK重排、ROS1重排、BRAF V600E突变、NTRK1/2/3融合、MET 14外显子跳跃突变、RET重排、PD-L1≥50%且驱动基因阴性、PD-L1≥1%-49%且驱动基因阴性、PD-L1<1%且驱动基因阴性。这种分类为临床上晚期NSCLC治疗策略选择和基因检测套餐选择提供了重要的参考。
现在，我们有很多的治疗选择。肿瘤学家可以更精准地选择具有更好结果和更好耐受性的疗法，对患者来说更是一件好事。越来越多肺癌患者将在科学指导和精准医疗指导下，合理地轮换药物。延长生存期，长期带瘤生存，将肺癌变成慢性病的梦想已经照进现实。
而对于肺癌患者，前期基因检测是绝对必要的。有助于选择化疗方案(这将是大多数患者的选择)及靶向治疗方案。还需要进行免疫组织化学研究来了解PD-L1水平等，当然，还要找到基因靶点，需要对靶标和TMB进行全面的分析。NCCN指南已经明确建议肺癌患者接受全基因组测序，全面检测突变靶点，而不是个别常见的靶点如：EGFR/ALK等。如何选择基因检测公司，请参阅：每个癌症患者都需要做的基因检测，这十个问题一定要了解!
以上是小编在基于2021年最新NCCN非小细胞肺癌指南整理出来的关于靶向治疗的部分内容，希望能给您带来治疗上的指导，也可以持续关注无癌家园(400-626-9916)网站了解更多肺癌靶向治疗、免疫治疗与基因检测的相关知识!下回小编会整理关于免疫治疗的相关内容，请持续关注!
参考文献
2021非小细胞肺癌NCCN指南.PDF
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