2021年CSCO大会|中国恶性肿瘤患者病人营养支持治疗指南发布

　　营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应贯穿肿瘤发生、发展的整个病程。其中，根据中国抗癌协会肿瘤营养与知识治疗专委会一项3万多人的调查研究表示：

　　恶性肿瘤患者营养不良发生率高!

　　40%~80%的患者存在营养不良!

　　约20%的肿瘤患者直接死于营养不良!

　　而死于癌症的患者，其营养不良的发生率几乎达到了100%!

　　营养不良会导致患者对治疗耐受性降低、刀口不容易愈合、术后容易发生感染等，直接降低了患者的生活质量，影响治疗效果，甚至生存期因此大打折扣!因此营养问题对于每个癌症患者，家属以及临床医生都是很重要的问题，甚至等同于治疗的重要性，有些晚期患者通过饮食调理，改善自身的营养状况，提高免疫，自身对抗癌症的能力增强，而使生存期大大延长!

　　因此，如何让肿瘤的营养支持治疗成为更有效的抗癌利器是至关重要的，对肿瘤患者进行正确的膳食指导刻不容缓!

　　2021CSCO|中国恶性肿瘤患者营养治疗指南发布

　　近期，最具权威性的中国临床肿瘤学会(CSCO)汇集肿瘤营养领域顶级专家，基于循证医学证据，兼顾营养支持治疗的可及性及最新研究进展达成共识，为中国的肿瘤患者量身制定了营养治疗指南，全球肿瘤医生网医学部参考2021版CSCO恶性肿瘤患者营养治疗指南为大家做了详细的整理，快收藏并转给需要的人吧。

　　肿瘤患者的营养治疗策略和方法

　　肿瘤患者的营养治疗应遵循三阶梯营养治疗策略：

　　一，营养筛查与评估，营养教育与膳食指导要贯穿于恶性肿瘤诊疗的全过程;

　　二，患者经口进食不足时，推荐补充性场内营养，首选口服营养补充，对于消化道功能基本正常，引进是障碍等原因而摄入不足时可考虑管饲喂养;

　　三，通过经口进食和肠内营养仍不能满足营养素的需求时，推荐肠内营养联合肠外营养;

　　四，对肠外营养不可行或不耐受时，给予全肠外营养。

　　需要摄入的营养素　　

	一级推荐	二级推荐
能量	能量需求可经间接测定法得到,当无法测量时,可采用估算法推测肿瘤患者能量需要量:卧床患者20-25%cal(kg.d)活动患者25-30cal(kg.d)
水和电解质	建议全天摄入的水量(包括饮水和食物所含的水)为30-40ml(kg.d),电解质赢维持在正常范围
碳水化合物		参考健康人群标准，碳水化合物供能比例为50%~65%；对胰岛素抵抗伴体重下降患者，应减少碳水化合物供能比例，选择饮食时需考虑食物的GI和GL.
蛋白质	蛋白质摄入量应超过1g/(kg.d),建议达到1.5~2.0g/（kg.d）	参考健康人群标准,脂肪比例为20%~30%;对胰岛素抵抗伴体重下降患者，推荐增加脂肪功能比例
脂肪
微量营养素	每日摄入量参考WHO/FAO的推荐及国家和国际营养学会的推荐
肠内营养制剂的分类	肠内营养制剂可按剂型,氮源,临床用途,组件类型进行分类
肠外营养制剂的分类	肠外营养处方建议,TNA液体总量1500~1800ml较合适,葡萄糖50%~70%与脂肪30%~50%的供能比例是合适的比例
肿瘤患者围手术期的营养

　　肿瘤患者围手术期的营养治疗　　

		I级推荐	II级推荐
肿瘤手术患者胰岛素抵抗的预防和治疗	加速康复外科	营养管理包括避免术前长时间禁食、术前进食液体和碳水化合物、术后第一天尽早经口进食、正确的液体管理
	手术时机及方式的选择	对一些确定有严重营养风险或严重营养不良的大手术患者,应该接受围手术期营养治疗
	围手术期血糖控制	术后计划进入ICU的重症患者,采用胰岛素控制血糖7.8~11.1mmol/L
	反应患者术后预后的指标	C反应蛋白/白蛋白比值可反映患者术后代谢的恢复,与术后长期临床结局相关；术前较低的LCR(淋巴细胞与C反应蛋白比值)与结直肠癌术后短期和长期不良临床结局相关
营养干预的指征	营养筛查和评估	所有患者手术前和术后应接受营养筛查和评估	术前评估肌少症
	术前	正常进食不能达到能量需求;存在营养不良或营养风险;预计围手术期超过5天不能进食或者预计摄入能量不足需要量50%超过7天
	术前	存在营养不良或严重营养风险的大手术患者,术前应给予7~14天营养治疗,严重营养风险的患者,建议延迟手术
	术前	重度营养不良或严重营养风险的大手术患者,经口进食和肠内营养无法获得充足营养时,推荐EN联合PN 无营养不良,轻度营养不良或预计术后7天内可获取足量肠内营养的患者,术前肠外营养治疗无益处
	术后	存在营养风险或营养不良的患者,术后经口进食仍不能满足营养需要量时术后经口进食和肠内营养不能满足能量需求的50%超过7天,推荐EN联合PN
	术后		对头颈部或腹部恶性肿瘤患者、围手术期伴有明显营养不良的患者,预计术后经口摄入营养不足或有困难,推荐术后尽早(24小时内)开始管饲喂养;应以较低的滴速开始,根据患者耐受性5~7天达到足量营养摄入
	出院后营养治疗	围手术期已经接受营养治疗,术后经过经口进食仍不能满足营养需求的患者
营养素		患者能量和蛋白的需要量可按25~30kcal(kg.d)和1.5g/(kg.d)来估计;标准的整蛋白配方制剂适合绝大部分患者
营养治疗路径的选择	营养教育与膳食指导	优先选择营养教育与膳食指导
	肠内营养	肠内营养首选ONS,其次为管饲;对接受了近端胃肠或者胰腺手术,伴有营养不良的患者,留置鼻空肠管或者留置空肠穿刺造口管均可作为术后管饲的候选方案
	肠外营养	需要营养治疗的患者,EN不耐受或不可行时,应尽早实施PN;PN推荐采用全合一或预装多腔袋制剂。术后长期PN治疗的患者,需要同时补充维生素和微量元素
免疫营养	免疫营养素	对接受大型颈部或腹部手术的患者,推荐围手术期应用含有免疫调节成分的肠内营养	危重患者参照成人危重症患者营养治疗指南
	生态免疫营养		益生菌制剂的应用
康复计划	将运动锻炼,营养管理,心理干预等有机结合的预康复计划有助于改善患者临床预后;术后营养、运动、心理三联康复计划时术前康复的良好延续

　　肿瘤患者化疗期间的营养治疗　　

	一级推荐	二级推荐	三级推荐
营养干预的指征	营养筛查和评估应在肿瘤诊断及治疗期间进行,并在后续的每一次随访中重新评估
	存在营养不良或营养风险的患者,每日摄入能量低于需要量的60%超过1~2周,或者预计7天及以上不能进食,或者因摄入不足导致体重下降时	口服摄入较低的患者,给予个体化营养教育与膳食指导+-ONS,确保充分的营养摄入
		头颈部肿瘤合并吞咽困难、严重口腔黏膜炎患者,经口摄入不足时,管饲比口服更有效,尽早管饲
	进行高剂量化疗和造血干细胞移植的患者,入院时常规行营养筛查和评估,并每周评估,有营养风险或营养不良时
保持体力活动	保持适量的有氧运动和/或抗阻力训练以维持肌肉量
评估和保持吞咽功能		头颈部肿瘤或食管癌患者应定期评估吞咽功能,有吞咽困难的患者应进行吞咽练习
营养素
	蛋白质摄入量应超过1g/(kg.d),建议达到1.5~2.0g/(kg.d)	肠内营养治疗时使用整蛋白标准配方;以25~30kcal(kg.d)来估算患者的能量需要量
营养治疗路径的选择	优先选择营养教育与膳食指导;肠内营养首选ONS,口服不足或不能时,用管饲补充或替代;严重黏膜炎或严重胃肠道功能受损患者,经口进食和EN仍不能满足营养需求,应考虑EN联合PN。对EN不可行或不耐受患者,推荐全肠外营养。
免疫营养素			EPA的加入(鱼油或n-3PUFA)可能对改善患者食欲,维持患者体重,瘦体重有效

　　肿瘤患者放疗期间的营养治疗　

	一级推荐	二级推荐	三级推荐
营养干预的指征	营养筛查和评估应在肿瘤诊断及治疗期间进行,并定期评估
	存在营养不良或营养风险的患者,营养摄入不足的患者,放疗后口腔,食管,胃肠道粘膜反应分级3级及以上者,如需要营养治疗,应尽早开始
	符合食管癌放疗前肠内营养治疗指征的患者
	需要营养治疗,但不能耐受EN,推荐PN。没有胃肠道功能障碍的患者,PN没有必要
营养素	肠内营养选用标准的整蛋白制剂。每日能量需要按25~30kcal(kg.d)来估算,蛋白质摄入量为1.5~2.0g/(kg.d)
营养治疗路径的选择	优先选择营养教育与膳食指导;肠内营养首选ONS,其次为管饲;梗阻性头颈部肿瘤或食管癌患者影响吞咽功能者,EN应尽早管饲给予。需要营养治疗,但不能耐受肠内营养,推荐肠外营养。没有胃肠道功能障碍的患者,肠外营养没有必要。
评估和保持吞咽功能	头颈部肿瘤或食管癌患者应定期评估吞咽功能,有吞咽困难的患者应进行吞咽练习
免疫营养素		头颈部肿瘤同步放化疗期间,推荐口服谷氨酰胺以减轻口轻黏膜炎	放疗期间补充n-3PUFA,可能改善患者的始于,维持或增加体重

　　肿瘤患者终末期的营养治疗　　

	一级推荐	二级推荐	三级推荐
终末期的营养治疗	对症支持治疗为主
	可适当放宽饮食限制,避免强制饮食,防止呕吐误吸。临终患者仅需少量食物和水来减少饥渴感	不主张采用积极营养治疗获得正氮平衡或氮平衡;非药物治疗
		对患者和家属进行充分的宣教和沟通,尊重七意愿,鼓励患者和家属参与营养治疗和水化决策过程
营养素		通过个体化评估确定营养素需要量及配方
营养治疗路径的选择	在膳食指导的基础上,首选肠内营养,无法达到最低营养需求时,考虑肠外营养
免疫营养素			EPA可能对改善患者食欲,维持患者体重,瘦体重有效
临终患者的营养治疗	不建议对林中患者给予营养治疗,可根据个体化情况给予适当液体补充以纠正脱水谵妄,电解质紊乱等症状