湖南省肿瘤医院放射治疗科刘怀医生:探秘肿瘤质子治疗
放射治疗是恶性肿瘤最重要的治疗手段之一，据统计约70-80%的患者在疾病的不同阶段需要接受放射治疗。目前，放射治疗使用最多的是光子线，而随着放射治疗技术的不断发展，质子治疗作为放射治疗领域里的“新贵”，其曝光率越来越高。接下来，笔者将针对临床治疗中患者最关心的几个问题对质子治疗做一个简要的介绍。
什么是质子治疗
质子治疗是放射治疗的先进技术之一，它克瘤制胜的法宝是质子束而不是目前应用最广泛的光子线。质子治疗利用庞大的加速器产生临床可用的不同能量质子束，照射并杀灭肿瘤组织，从而到达治疗的目的。
质子束的优势
普通的光子线治疗位置较深的肿瘤时，射线经过的肿瘤周围的正常组织均会接受较高剂量的“额外治疗”，其所到之处无一幸免。而质子束通过射线的物理特质——“布拉格峰”可以施展“隔山打牛”、“定点爆破”的绝技(图1)。
简单来说，质子束初始以较低的剂量在组织中穿行，当其到达一定深度后(肿瘤部位)再将能量急剧释放，而之后的正常组织几乎可以避免受到照射。因此，质子治疗的照射范围更趋近于肿瘤的形状，适形度更高，肿瘤周围的正常组织受照射的范围明显更少，正常组织保护的更好(图2)。除此之外，质子束的优势还包括对肿瘤的杀伤力相对更强，即采用相同的强度治疗肿瘤，质子束相对于光子线理论上疗效要更好。
图1 质子束和光子线的剂量深度曲线
(图片来源于Baumann M et al.Nat Rev Cancer.2016;16(4):234-49.)
图2 1例胶质瘤患者质子治疗(左)vs.光子线放疗(右)的剂量分布图
(图片来源于Baumann M et al.Nat Rev Cancer.2016;16(4):234-49.)
质子治疗vs光子线放疗:全面碾压式的胜利
从物理学和生物学特性上，质子束优于光子线，那么临床上质子治疗是不是一定优于光子线放疗呢?其实答案是并不明确。质子治疗临床应用的时间仍较短，此外受限于设备的数目，质子治疗的病例数远不如光子线放疗。目前质子治疗的相关报道大多仅局限于一些回顾性研究或小样本的前瞻性研究，研究结果的可靠性及推广性仍有欠缺。
因此，对于大多数常见的的恶性肿瘤，例如前列腺癌、肺癌、乳腺癌、头颈部恶性肿瘤等，质子治疗是否具有优势仍然有待于进一步的研究探索。目前，质子治疗公认的适应证是儿童肿瘤，因为大范围正常组织的照射并不利于儿童的生长发育，还可能会明显提高放射治疗诱导的恶性肿瘤的发生率。除此之外，对于成人肿瘤毗邻重要脏器者，例如颅底或脊髓的脊索瘤和软骨肉瘤、眼黑色素瘤等，质子治疗具有明显的优势，应作为首选。
质子放疗的局限性和缺点是什么
随着质子治疗技术的不断发展，其治疗精确度越来越高，然而质子治疗现阶段并非完美，仍存在以下局限性和缺点。首先，质子治疗的建造成本高昂，治疗费用昂贵，且医保尚未覆盖，导致社会和家庭的经济负担重，而质子治疗在不同治疗情景的性价比(成本效益分析)也是目前讨论的热点问题;其次，质子治疗的位置不确定性、生物学效应的不确定性、剂量计算的算法选择等同样需要进一步探讨和明确。
综上所述，质子治疗作为放射治疗的“新贵”，在物理学和生物学特性上有得天独厚的优势，具有非常广阔的应用前景。然而现阶段质子治疗仍存在一些问题，导致其临床应用仍较局限。因此，在获得更多的循证医学数据支持之前，我们并不能盲目迷信先进技术，应学会理性选择。
内容来源:良医汇患者指南
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