头颈部肿瘤放疗,质子治疗头颈癌效果好副作用小
通常人们会把肿瘤根据解剖部位的不同，分成很多类型，比如通常说的肺癌、肝癌等，不同部位的肿瘤又有多种病理亚型和分子亚型，因此可以说是相当复杂。然而，就有一类癌症的命名极为特别，我们将其统称为头颈部肿瘤。
大家可能对这一癌种较为陌生，如果进行“拆分解析”，就会看到了一些熟悉的字眼——喉癌、甲状腺癌、口腔癌、鼻咽癌、副鼻窦癌、下咽癌等。
头颈部肿瘤较为复杂,首推放射治疗
头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的30%左右，在我国男性中的发生率为第6位，死亡率为第7位。最常见的病理类型为鳞癌，除了鼻咽癌主要由EB病毒引起，烟草和酒精是导致其他头颈部鳞癌的主要原因。
头颈部肿瘤的发病依次为喉(32.1%)、甲状腺(19.6%)、口腔(16.1%)、鼻咽(14.9%)、副鼻窦(6.6%)、大涎腺(4.2%)、口咽(3.3%)、眼(1.52%)、下咽(1.5%)。其患者主要以年龄>50岁的男性多见，值得注意的是近10年女性发病呈明显上升趋势。
头颈部肿瘤好发部位示意图(图片来源：Terese Winslow)
由于头颈部集中了诸多重要器官，控制着重要的生理功能，如视觉、听觉、嗅觉、思维、呼吸、发声与进食等，在相当狭小的空间内集中着较多的肌肉、骨骼、血管和神经，各器官部位交错，一旦发现肿瘤，很难达到根治性切除，因此放射治疗成为头颈部肿瘤综合治疗的非常重要的手段。
在头颈部恶性肿瘤的治疗中，有80%左右的患者会接受放射治疗。随着放射治疗设备的不断更新，放射技术的不断改进，放射与手术、化疗、生物治疗等各种治疗方法的有机结合，使头颈部肿瘤的放射治疗效果在近年来有了明显的提高。
NCCN头颈癌治疗指南纳入新疗法——质子治疗
头颈癌NCCN临床实践指南(2021.V1)于2020年11月9日更新发布，最新版指南将质子治疗作为头颈癌治疗的标准治疗方法之一。
指南指出头颈癌可以根据临床分期、肿瘤位置、医生经验以及护理支持等评估后选择质子治疗。
NCCN指南内容涵盖了97%美国常见肿瘤，并且会根据最新的数据和临床信息持续更新，具有绝对权威性!
质子治疗可使死亡风险降低24%,减少头颈部照射引起的副作用
有临床研究证实，质子辐射相比超光子辐射，可使死亡风险降低24%。头颈部照射引起的两个最令人烦恼的副作用是急性粘膜炎和急性和慢性口干症。集中在唾液腺附近的放射治疗可能会对它们造成暂时或永久性的伤害。口干会对患者的生活质量产生严重的负面影响，导致品尝、咀嚼、吞咽和说话困难。它还增加了龋齿和牙齿脱落的易感性，骨坏死是次要风险。
一项重要的成本节约是减少对牙科的需求，因为接受放射治疗的患者通常会在治疗开始前转诊至牙科，并再治疗期间定期就诊。估计的成本降低是基于头颈部患者看牙次数减少到底假设。在剩余的生命周期中，头颈部患者节省的牙科费用约为3261欧元。
权威研究显示,质子疗法vs标准放射治疗,放射损伤降低60%
质子疗法是对标准放射疗法的改良与提升。采用质子束取代标准放疗所使用的光子束，再与当前先进的三维、适形、调强等技术相结合，能够有效提升放疗的疗效。正是因此，质子疗法被日本医学界誉为“放疗的最高技术与未来趋势”，代表着放射疗法更高精度、更小副作用的发展方向，是当前研究的热门之一。
根据美国临床肿瘤学会(ASCO)的研究数据，质子疗法可以降低靶部位周围组织所受到的放射剂量的60%，并将这些剂量充分应用至病灶部位。
X射线(光子束)携带的能量为4~18 MeV，质子束携带的能量可以达到70~230 MeV。在采用质子治疗的时候，医生可以更加容易地确定在何时、何部位释放能量，更好地将放射剂量集中于病灶组织，避免伤害周围健康组织。
在标准放射治疗中，X射线光束在击中靶病灶之前，即穿过人体时会沿其路径沉积能量;在击中靶病灶之后，仍然会残余大量放射剂量，并沿光束路径持续释放、伤害健康组织，这被称为“退出剂量”。
而质子重量相对较重，会在击中目标时停止，不会产生“退出剂量”。
图源《国际放射医学核医学杂志》论文
我们可以清楚地看到，X线(光子束)在进入人体时及进入人体后较短距离内就会达到一个很高的放射剂量，此后逐渐下降。直到照射至病灶部位时，剂量强度仅仅约为最高峰的50%。且在经过病灶部位后，仍会保持一定的剂量，缓慢衰减。
而质子束在进入人体后，剂量基本保持平稳，直到照射至病灶部位时升高并达到高峰，释放最大的能量;并在经过病灶部位后迅速降低，在很短的距离内衰减至0，对于病灶部位后方的正常组织造成的放射很小。
总得来说，在保持病灶部位所受放射剂量一致的情况下，质子治疗方案对于病灶以外的正常组织造成的放射剂量低于光子方案。且质子治疗方案最大的特点是，质子束在击中病灶区域后剂量迅速降低至零;光子束却会一直穿过人体，剂量缓慢衰减，至穿出人体。
若有意向采用质子治疗的患者可通过无癌家园医学部提交病理报告、治疗经历及住院小结等资料初步评估是否可以采用此疗法。
质子治疗头颈癌辐射最小,毒性较小,管饲更少
MD Anderson癌症机构的专家们认为，质子疗法在治疗头颈癌方面优于IMRT(调强适形放疗)或 VMAT(容积调强放射治疗)或任何基于X射线的治疗方法。
迄今为止，确实有强有力的数据显示，
●质子治疗能够减少对口腔的辐射;
●毒性较小;
●更少的饲管
●提高重返工作岗位的能力;
●减少疾病管理的总护理费用;
在头颈癌治疗过程中，质子治疗能够有效减少放射线对肿瘤周围重要组织，如眼睛、嘴、唾液腺和脑部组织的照射。 此外，与传统放疗相比，质子治疗后患者出现口腔溃疡、恶心、唾液腺损伤、体重减轻等副作用的概率也更低，饲管的使用也有所减少。 下图是两张患者口腔内部的简单照片。左边是一个采用IMRT(调强适形放疗)的患者，显示辐射造成的大溃疡。右边是一个更“正常”的舌头，是采用质子治疗后的患者口腔内部。
图片显示 IMRT(左)和放射质子治疗(右)的口腔反应
治疗头颈癌时，保护肿瘤周围的脆弱器官至关重要。质子治疗在减少对头部和颈部肿瘤附近的眼睛、视神经、唾液腺和其他器官的损害潜力很大，进而减少副作用的发生，例如失明、听力恶化和口干。但是，继发性恶性肿瘤也不太可能适用质子治疗。
左图显示头颈癌的质子束治疗计划;右图显示X射线传统治疗方式
不得不说，头颈癌的治疗非常困难又复杂，即使上图中显示的两例患者的舌前部的风险为零，但是IMRT提供的低剂量，这些低剂量足以引起口腔大疼痛，并导致脱发;而使用质子治疗的患者则做到了零剂量，疾病风险为零。
IMRT 在头颈癌的放射治疗过程中给予广泛剂量的辐射
图片显示了这种辐射对没有患癌症风险的区域的影响，这是对正常组织的有害辐射
下图显示的是两个已发表的参考文献，与 IMRT 或 VMAT 相比，质子治疗的饲管放置减少了60%以上和50%。在许多情况下，标准的并行药物方案是顺铂，由于其毒性，因此在放射治疗的时候要进行常识性改变，以尽量减少毒性。
试验显示，与 IMRT 相比，使用质子治疗可减少 60% 以上的饲管放置
适合质子治疗的头颈癌：
●颅底肿瘤(包括但不限于前，中，后颅窝，蝶骨和颞骨相关肿瘤)
●鼻癌(鼻窦和鼻腔)
●位于眼眶/眼睛附近的癌症
●鼻咽癌
●小/早期口咽癌(扁桃体、舌根)
●唾液腺肿瘤(上气流消化道的腮腺，下颌下腺和小唾液腺)
●累及颈部的颅神经和/或淋巴结的复杂皮肤癌(单侧原发)
●选择接受过既往辐射的患者
●原发灶不明癌症(经过彻底的外科手术后)
无癌家园的小编发现目前适合质子治疗的39类适应症中，提到的最多的是手术切除困难、不能进行手术切除或手术不能完全切除的患者。通常这些患者的肿瘤所处位置比较特殊，如脑脊髓肿瘤、头颈部肿瘤、肺及纵隔部肿瘤、消化系统肿瘤、肝胆胰腺肿瘤、骨软组织肉瘤，或是患癌人群较为特殊，如小儿肿瘤、老年肿瘤患者等。质子治疗对于这些棘手又特殊的适应症的优势格外地明显，也能为患者带来更高的生存质量。
质子治疗是抗癌利器,非"神器",应理性看待
近年来，人类在抗肿瘤治疗领域取得了诸多突破性的进展，个体化的抗肿瘤治疗需要综合运用手术、放疗、化疗、分子靶向及免疫治疗等多种治疗手段。质子治疗作为放射治疗技术的一种，目前尚不可能取代传统的光子放疗。但对于某些特殊部位的肿瘤，质子治疗具有传统放疗不可比拟的优势，可对实体肿瘤产生类似定向爆破的杀伤力，而对周边组织的伤害最小化。
尽管目前治疗费用较高，但随着技术的普及，质子治疗的费用必将逐步降低而惠及大众。尤其是我国部分地区将质子治疗纳入医保的进程正在加速，相信不远的将来，会有更多癌友用上这一先进的抗癌新技术。
在质子治疗领域，目前全球范围内比较发达的国家是德国、日本、美国等国家。而我国也不甘落后，目前我国运营的比较知名的质子治疗中心共有4家，分布于淄博、兰州、上海、中国台湾。无癌家园质子专家会诊中心可为病友们进行权威质子方案评估。
此外，小编还要提醒患者，在精准医疗时代，癌症的治疗毫无疑问应当更加个性化，不能只局限于一种疗法、一种技术。质子治疗也不能“包治百病”，而是癌症综合治疗的可选择手段之一。充分结合手术、药物治疗、放射治疗等多种手段对患者进行综合治疗，才是患者获得更好预后的保障。
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