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甲状腺切除术范围和主动监测如何选？

全球肿瘤医生网2017-12-06甲状腺癌75201

甲状腺癌在全球的发病率呈明显上升趋势,成为备受关注的恶性肿瘤之一。随着甲状腺癌发病率的上升,国内开始重视甲状腺结节及分化型甲状腺癌的治疗。国内有文献报道：我国甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势。

　　现在人们已经认识到，甲状腺癌是遗传因素、环境因素及个人行为因素等多重因素综合作用的结果，但其确切的发病机制现在还不清楚。近期，几项研究分别对分化型甲状腺癌切除范围与主动监测的选择问题、分子诊断对甲状腺结节手术的影响及RAS突变与甲状腺癌的关系进行了讨论，现分享如下。

　　甲状腺切除术范围和主动监测如何选?

　　甲状腺癌在过去的四十年间发病率增加了三倍，而这几乎完全归因于乳头状甲状腺癌诊断率的提高。甲状腺微小乳头状癌(PTMC)，定义为最大直径不超过1 cm的癌症，几乎占乳头状甲状腺癌的50%。它生长缓慢，引起症状和死亡的风险极低。约翰霍普金斯大学医学院Ralph P. Tufano认为：手术+放射性碘(RAI)的治疗模式显得过于陈旧，这促使美国甲状腺协会(ATA)重新审视分化型甲状腺癌(DTC)的治疗方案。(JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016年5月19日在线版)

　　主动监测 VS 甲状腺切除术

　　PTMC术后局部复发率为2%~6%，疾病特异性死亡率小于1%。这些结果可能主要取决于肿瘤的惰性程度而非手术治疗效果——类似的结果在PTMC患者接受主动监测的前瞻性试验中得到证实。但是，甲状腺切除术能够切除肿瘤，减少随访，可能降低未来进一步干预的风险，能缓解患者的焦虑情绪。甲状腺切除术术后并发症发生率为1%~30%，可能会抵消手术带来的获益。此外，甲状腺切除术不能排除对疾病复发的长期监测。因此，像PTMC这样低风险的肿瘤是否需要积极手术治疗引发了学界的讨论。

　　ATA 2015年指南反对对直径不超过1 cm的甲状腺结节进行细针穿刺活检，即使这些结节有一些不良特征(但无甲状腺外浸润或淋巴结肿大等)。此外，ATA修订了手术立即干预这一方式，建议对于风险非常低的肿瘤，如PTMC，在没有侵袭、转移、细胞学或分子生物学上侵袭性疾病的证据时，采取主动监测的方式以替代手术。主动监测可以避免不必要的手术，不必要的并发症，是RAI治疗和甲状腺激素治疗的一种潜在性替代治疗手段。

　　Tufano介绍：主动监测的最大挑战是排除那些可能肿瘤进展，淋巴结转移以及远处转移的患者。所有大肿块、高度侵袭的甲状腺乳头状癌必然都会经历PTMC这个阶段。16%的主动监测患者随后需要进一步干预。根据大肿块的DTC建立的临床和组织病理学上的预后不良预测风险因素不能很好地在PTMC中得到体现。

　　多项研究已经阐明PTMC中临床和影像学上的不良预后因素，这在ATA 指南中得到了详细的阐述。对于这些患者，主动监测可能不是理想的治疗方式。最后，PTMC的早期管理策略应该是由多学科共同参与的整体治疗策略，且与随访相一致。对于放弃主动监控转为手术治疗的因素也应当得到明确的界定。

　　如果进行手术，甲状腺切除范围似乎不影响长期死亡率或复发率。PTMC行甲状腺腺叶切除术或甲状腺全切除术时尽管切除范围不同，但预后都比较好。虽然甲状腺全切除术可以简化随访，降低了需要进一步干预的可能，缓解了患者的焦虑情绪，但低风险PTMC患者接受甲状腺全切除术的生存时间并不优于腺叶切除术。此外，它的风险更高。

　　因此，2015年ATA指南规定，如果PTMC患者为单个病灶，局限在甲状腺内，超声特征好，临床上未检测到淋巴结转移，无甲状腺癌家族史或既往头颈部放疗史，甲状腺腺叶切除术就足够了。除非随后被检测出局部复发，否则不应该进行甲状腺全切。

　　DTC切除范围不大于4cm

　　针对几乎所有肿块大于1 cm的DTC，甲状腺全切除术一直被认为是首选手术治疗选择。然而，基于的数据，2015年ATA指南已考虑将甲状腺腺叶切除术作为肿块直径为1~4 cm的DTC患者的一种选择。对于低危患者有选择性地进行RAI治疗。因此，甲状腺全切除术+RAI已经走下了神坛。在50%~75%的患者中，剩余的甲状腺叶可以让患者避免终身服用甲状腺素片。如果术后需要行RAI检查和治疗，甲状腺全切除术应当作为首选，特别是对于高危人群。对于中危患者，可选择甲状腺腺叶切除术或甲状腺全切除术。ATA指南指出，如果患者疾病局部复发风险高，或对侧腺叶也有合并症(ATA中有规定)，可以使用甲状腺全切除术以利于后续RAI治疗或同时解决对侧甲状腺病变。

　　新指南更注重个体化原则

　　Tufano总结：对于DTC患者，高危者应注意提供早期根治性的治疗措施，低危者应避免过度治疗及其带来的不良反应。在ATA指南中这些问题已得到详述。

　　ATA指南的第3版更新着眼于个体化，风险评估分析的治疗模式。 的治疗方式包括DTC患者与多学科治疗团队之间充分的讨论，以帮助患者选择能带来最大获益的治疗方式。
转自：全球肿瘤快讯

 
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