胃食管结合部肿瘤的外科治疗

（Christiane Bruns）

胃食管结合部肿瘤的诊治要点

1 胃食管结合部（GEJ）腺癌发生于食管和胃的交界处。

2 准确的术前分期是外科决策的关键：胃镜、CT和超声内镜。

3 根据解剖部位，可讲GEJ肿瘤分为3种亚型：远端食管癌（I型），贲门癌（II型）或贲门下癌（III型）。

4 根据该分型，对于肿瘤位置的诊断准确性约为70%。

5 第七版TNM奋起系统推荐将GEJ肿瘤按照肿瘤发生的中心位置及其外延程度，划分为食管或胃区域肿瘤。

外科术式

包括全食管切除术、全胃切除术和食管胃切除术。

外科手术的最终目的

1 根治性切除（R0）。

2 足够的淋巴结清扫范围。

3 无进展生存或延长总生存。

4 最低的并发症率和死亡率。

5 提供术后 生活质量（QoL）

肠型腺癌VS 贲门黏膜相关的腺癌

两种不同的肿瘤发生途径：肠型途径为发源于肠上皮化生（Barrett食管）（Siewert I型），非肠型途径为发源于贲门黏膜组织（Siewert II/III型）。

细胞核-catenin与EGFR的表达存在显著差异。

如何确定贲门腺癌的来源？

肿瘤组织学、胃黏膜组织学和胃食管反流病史是确定GEJ腺癌来源于食管或胃的三个主要因素。

GEJ肿瘤外科治疗的关键问题

准确的术前分期？

外科术式的选择？

淋巴结清扫范围？

手术切源的情况？

综合治疗的模式？

生活质量的差异？

肿瘤学转归？

环切缘（CRM）阳性在Siewert II 型GEJ腺癌切接受了胃切除术的患者中更为常见。

食管切除术可获得更为彻底的食管旁淋巴结清扫。

纵隔淋巴结的高转移率，提示了对于Siewert II型GEJ肿瘤应考虑行该区域淋巴结清扫。

术式的选择和预后

对于接受了R0切除和清扫了至少15枚淋巴结的SiewertI、II、III型GEJ腺癌患者，距近端食管大于3.8cm切缘（指体外测量长度，在体的切缘应大于5cm）与良好的预后相关。

GEJ腺癌的外科手术目标：达到R0切除并且清扫不少于15枚淋巴结，手术时近端食管切缘举例肿瘤大于5cm。

Siewert I型：根据术者偏好，选择经胸食管癌切除术（TTE）或经隔裂孔食管癌切除术（THE）。

Siewert II或者III型：应根据患者个体化选择外科术式。

综合治疗的适用范围

局部可切除且可耐受手术的食管癌患者，推荐：三种治疗方式联合应用，即新辅助放化疗+手术。

两种治疗方式联合应用，即根治性放化疗适用于：颈段食管癌，手术无法切除的肿瘤，患者因身体状况无法耐受手术，患者拒绝手术。

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