患者张GZ，男，61岁，体检发现右肺占位，无咳嗽、咳痰、胸痛等症状。住院后进一步检查发现肝脏多发占位、骨扫描显示全身多发骨转移。脑MRI未见异常。
肺部穿刺病理：（右肺中叶支气管）高级别神经内分泌肿瘤，考虑复合性小细胞癌（小细胞癌+大细胞神经内分泌癌）。免疫组化：CK(+), LCA(-), Syn(弱+), CgA(-), CD56(+), TTF-1(+),CK7(-), P40(-), Ki-67(近100%+)。肿瘤标志物均在正常范围以内。
于2016-12-07、12-25依托泊苷+顺铂化疗2周期，复查CT（2017-01-15）发现胸部原发灶、转移淋巴结和肝转移都明显缩小。
以下是化疗前后两次CT扫描显示肿瘤原发灶、肺门和纵隔转移淋巴结和肝转移。
上面一行，化疗前(2016-11-23)CT图像
下面一行，化疗2周期后(2011-1-15)相应层面
但是，复查骨扫描（2017-01-16）显示：多发骨转移灶较50天前（2016-11-26）增多！见下面两张图片：
咨询目的：如何评价化疗效果，胸部肿瘤和肝转移灶明显缩小而骨转移进展？是否应开始二线化疗？
咨询意见：化疗前后二次全身骨显像的比较，不是化疗后骨转移灶进展，恰恰是骨转移灶治疗有效，溶骨性破坏受抑后骨质修复加强的表现。建议继续原方案治疗。
【点评】
在临床上发现复合性小细胞肺癌并不少见，在我们曾经咨询过的病例中除有小细胞与非小细胞并存外，至少在 2 例患者的组织切片中发现小细胞与大细胞神经内分泌癌（均为高级别神经内分泌肿瘤）并存。
全身骨显像的显像剂为99mTc-MDP（亚甲基二磷酸盐），骨骼各部位摄取显像剂的量主要与局部的血流灌注量、骨骼的代谢更新速度及成骨细胞活跃程度有关，如成骨细胞活跃会摄取较多的放射性核素。
肺癌骨转移常常是溶骨与成骨两改变并存，以溶骨性破坏为主。肺癌细胞转移至骨后可释放出可溶性介质，激活破骨细胞和成骨细胞。
经过系统性治疗和双膦酸盐应用，破骨细胞的活动被抑制，成骨活动得以加强，从而使得在骨扫描图像上放射性分布浓聚增强。这种改变在临床上不少见，特别是在EGFR-TKI治疗有效的患者中更为常见，在PET-CT影像上也有类似的表现。
