晚期结直肠癌寡转移的治疗策略

寡转移病灶概念于1995年由Hellman提出。他指出，该病灶是指肿瘤局限生长到全身转移之间存在的一些中间状态，寡转移具有器官特异性，但仍不具备全身转移的能力，处于肿瘤转移的较早阶段，转移的数目与部位是有限的。针对这些寡转移病灶可通过局部治疗达到疾病控制目的。Hellman认为，寡转移状态可能与肿瘤类型、种子细胞播散能力、阶段和转移靶器官的限制能力相关。

对于寡转移概念暂时还没有统一的定义，目前认为寡转移灶是一种中间状态，这种状态下积极有效的局部治疗可以达到疾病控制的目的。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）2016年转移性结直肠癌患者管理共识指南中定义寡转移性疾病（OMD）为转移部位2个、总体转移数目5个的疾病状态。转移性结直肠癌（mCRC）寡转移主要有三种类型：与原发灶同时存在的同时性寡转移、原发灶得到控制后出现的异时性寡转移和全身系统治疗后诱导形成的诱导后寡转移。这三种类型的治疗方式可能不一样，需要更多的临床研究和数据进行阐述。

寡转移的可能发生机制和特征

寡转移的可能发生机制尚不完全清楚。目前对于肿瘤从局限生长发展到全身转移存在两种假说。假说一为原发性肿瘤内部命运决定，这一假说认为寡转移和多发性转移可能是不同的转移表型，这两种转移表型由不同的肿瘤克隆种群决定，它们的转移潜能不同；假说二为寡转移到多转移的进展，这一假说认为寡转移是疾病的一种中间状态，从寡转移到多发转移是一个连续的过程，在这个过程中基因变化起着重要的调控作用，但是其深入机制有待进一步研究。

不同的假说可能会决定肿瘤不同的治疗方式，根据假说一，局部治疗可能权重更大，无进展生存是追求的目标，而根据假说二全身治疗则有更大的权重，追求总生存（OS）的获益，治疗选择更温和、少创。目前多倾向于假说二，但假说一也有其存在的道理。期待后续研究进一步的阐释。有研究者发现，寡转移可能与微小RNA（microRNA）的阻断有关。

ESMO共识指南建议，寡转移的治疗终点为无瘤状态（NED）；治疗原则包括全身治疗 局部治疗（包括手术），治疗核心是 的围手术期治疗方案。该指南强调了局部毁损性治疗（LAT）在寡转移疾病治疗中的重要性，所采用的局部非手术性治疗包括各种消融术、经肝动脉的治疗、放射治疗等。

结直肠癌寡转移的手术治疗

手术治疗是结直肠癌寡转移最常考虑的治疗方式（表1）。无论对于肝脏寡转移灶、肺寡转移灶，手术治疗都能产生明显的OS获益。肝脏寡转移切除术后的预后不良因素包括淋巴结阳性、癌胚抗原（CEA）水平升高、肿瘤直径大于10 cm、切缘阳性。与肺寡转移灶切除术预后相关的因素则包括：CEA 5 ng/ml、无瘤间歇期（DFI）＜36个月、病灶数目＞1等。

对于结直肠癌腹主动脉旁淋巴结（PALND）寡转移病灶，如果采取手术切除可较不切除带来OS获益。直肠癌盆侧方淋巴结寡转移病灶预防性清扫的获益尚不明确。骨寡转移病灶更多采用放疗，但对于有脊髓压迫症状的寡转移灶，仍然能看到手术治疗的获益。脑寡转移病灶手术联合放疗获益要更为明显。卵巢寡转移病灶如果是血清播撒转移，符合假说一，手术是这类患者更好的选择。

表1 结直肠癌寡转移手术治疗疗效

结直肠癌寡转移放疗

目前对于寡转移病灶，手术是首先考虑的选择，但也需要进行更多的思考，如寡转移来源、治疗目标等。不同的原发灶、同一原发灶不同部位的寡转移病灶也有一些器官的靶向性，对于不同的治疗有特定的敏感性，手术并不是的治疗方式。

随着技术的更新，我们也有了其他的治疗手段，如放疗、射频消融等，对于某些寡转移病灶需要考虑给予患者最小的损伤。立体定向放疗（SBRT）无论是对于肝转移还是肺转移病灶都能够带来一定的生存获益。高通量分割SBRT对于围手术期及术后并发症均较手术治疗有独特的优势。因此，放疗也不失为寡转移病灶一种较好的治疗选择（表2）。尽管目前数据有限，但随着对寡转移发生机制的进一步认识，放疗也有可能替代手术治疗。

表2 结直肠癌寡转移放疗疗效

结直肠癌寡转移的射频消融治疗

对于一些可选择射频消融的小病灶，无论是肝转移病灶还是肺转移病灶，射频消融都较手术治疗显示了有益的作用。

寡转移治疗整体思路

总之，结直肠癌寡转移的治疗需要经过多学科团队（MDT）充分评估，采用精准检查手段、临床特征等手段筛选寡转移状态患者。系统（全身）治疗是基础，在有效的全身治疗基础上更要考虑局部治疗。同时在局部治疗争取根治性切除（R0）或NED的前提下，使局部治疗的损伤最小化。

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