一目了然 | 晚期肺癌如何治疗？美国临床肿瘤学会指南更新（2017版）

随着对非小细胞肺癌（以下简称肺癌）的研究深入，各种大型临床研究结果出炉，每次试验结果都会给患者燃起生命的希望。那目前晚期肺癌的全身治疗策略到底是免疫治疗为主、还是优先靶向治疗、或者依然选择化疗，一直是大家感兴趣的话题。日前，全球影响力最大的美国临床肿瘤学会更新了晚期肺癌治疗指南，针对大家的疑惑，给出了具体推荐。

晚期（Ⅳ期）非小细胞肺癌治疗重点

1晚期（IV期）非小细胞肺癌（NSCLC）目前仍无法完全无进展生存。

2不能仅仅根据年龄做化疗决策

晚期非小细胞肺癌的一线治疗

01 没有EGFR敏感突变或无ALK和ROS1基因重排，PS为0或1（以及适合的PS2）的非鳞癌患者：

高表达PD-L1（TPS50%）、无禁忌症、推荐Pembrolizumab（Keytruda）单药治疗（证据级别：高；推荐强度：强）。

低表达PD-L1（TPS lt;50%），推荐细胞毒性化疗药联合（如果患者应用卡铂和紫杉醇方案，可联合或不联合贝伐单抗）（含铂方案[证据级别：高；推荐强度：强]；不含铂方案[证据级别：中；推荐强度：弱]。

贝伐单抗+卡铂+培美曲塞方案还没有足够的证据。

不推荐免疫检查点抑制剂治疗联合化疗。

PS 2：联合或单药治疗或姑息治疗（化疗[证据级别中；推荐强度：弱]；姑息治疗[证据级别：中；推荐强度：强]）。

02 没有EGFR敏感突变或无ALK和ROS1基因重排，PS为0或1（以及适合的PS2）的鳞癌患者：

高表达PD-L1（TPS50%）、无禁忌症、推荐Pembrolizumab（Keytruda）单药治疗（证据级别：高；推荐强度：强）。

低表达PD-L1（TPS lt;50%），推荐细胞毒性化疗药联合治疗（含铂方案[证据级别：高；推荐强度：强]；不含铂方案[证据级别：低；推荐强度：弱]。

不推荐免疫检查点抑制剂治疗联合化疗。

PS 2：联合或单药治疗或姑息治疗（化疗[证据级别中；推荐强度：弱]；姑息治疗[证据级别：中；推荐强度：强]）。

对于顺铂和吉西他滨方案治疗鳞状非小细胞肺癌，指南既未推荐也不反对加入 Necitumab。

03 EGFR敏感性基因突变患者，推荐阿法替尼（吉瑞泰），厄洛替尼（特罗凯），或吉非替尼（易瑞沙）（证据级别：高；推荐强度：每种药物都是强）。

编辑注：在中国，除了阿法替尼、厄洛替尼和吉非替尼，还可以考虑埃克替尼（凯美纳）。

04 ALK基因重排患者，推荐Crizotinib（克唑替尼 赛可瑞）（证据级别：中；推荐强度：中度）。

05 ROS1重排患者，推荐Crizotinib（类型：非正式的共识；证据级别：低；推荐强度：弱）。

晚期非小细胞肺癌的二线治疗

01 没有EGFR敏感突变或无ALK和ROS1基因重排，PS为0或1（以及适合的PS2）：

肿瘤表达PD-L1阳性的患者（TPS1%）、无禁忌症、一线接受过化疗、之前未接受免疫治疗，推荐Nivolumab（Opdivo），Pembrolizumab（Keytruda）或Atezolizumab（Tecentriq） （证据级别：高；推荐强度：强）。

肿瘤PD-L1表达阴性（TPS lt;1%）或未知的患者、无禁忌症、一线接受过化疗、Nivolumab（Opdivo）或Atezolizumab（Tecentriq），推荐细胞毒性化疗药联合治疗（证据级别：高；推荐强度：强）。

不推荐免疫检查点抑制剂治疗联合化疗。

以免疫检查点抑制剂作为一线治疗的患者，二线推荐细胞毒性化疗药联合治疗（含铂方案[证据级别：高；推荐强度：强]；不含铂方案[非正式共识]；证据级别：低；推荐强度：强]）。

在一线化疗后，如患者有免疫抑制剂禁忌症，二线推荐多西他赛（证据级别：中间；推荐强度：中度）。

未接受过培美曲塞治疗的非鳞癌患者，推荐培美曲塞（证据级别：中；推荐强度：中度）。

02 有敏感性EGFR突变患者：

一线TKI治疗后疾病进展并存在T790M耐药突变的患者，推荐 Osimertinib（Tagrisso，中文名泰瑞莎）（证据级别：高；推荐强度：强）。

如果不存在T790M突变，推荐铂类二联方案（类型：非正式的共识；证据级别：低；推荐强度：强）。

患者一线接受EGFR-TKI治疗后，有初步响应，随后在孤立病灶有缓慢或轻微疾病进展，可选择EGFR-TKI联合局部治疗孤立病灶（类型：非正式的共识；证据级别：不足；推荐强度：弱）。

03 ROS1重排患者：

之前未接受crizotinib治疗的患者，推荐crizotinib（类型：非正式的共识；证据的质量：低；推荐强度：中度）。

既往接受过crizotinib治疗的患者，二线推荐含铂类治疗方案加或不加贝伐单抗（类型：非正式的共识；证据级别：不足；推荐强度：中度）。

04 BRAF突变患者：

患者未经免疫检查点抑制剂治疗并PD-L1表达阳性（TPS gt;1%），推荐Nivolumab（Opdivo），Pembrolizumab（Keytruda）或Atezolizumab（Tecentriq） （类型：非正式的共识；证据级别：不足；推荐强度：弱）。

已接受过免疫检查点抑制剂治疗的患者，可选择dabrafenib单药或与联合trametinib应用于三线治疗（类型：非正式的共识；证据级别：不足；推荐强度：中度）。

晚期非小细胞肺癌的三线治疗

01 没有EGFR敏感突变或无ALK和ROS1基因重排、PS为0或1（以及适合的PS2）的非鳞癌患者、接受过化疗联合/不联合贝伐单抗和免疫检查点抑制剂治疗，可选择单药培美曲塞或多西紫杉醇（类型：非正式的共识；证据级别：低；推荐强度：强）。

02 EGFR敏感性突变，接受过至少一种一线EGFR-TKI以及含铂化疗方案治疗的患者，还没有足够的数据证明免疫治疗优于化疗（培美曲塞或多西他赛[类型：非正式的共识；证据级别：不足；推荐强度：弱]）。

晚期非小细胞肺癌的四线治疗

患者和临床医生应考虑并讨论实验性治疗、临床试验和继续 支持（姑息）护理。

注：所有的推荐是获益大于危害的。推荐都是基于证据的，除非另有说明。

另：ASCO认为，癌症的临床试验对决定医疗决策和改善癌症护理至关重要，所有的患者都应该有机会参与。

一线治疗解释

刚被确诊为肿瘤，病人最先被推荐使用的全身治疗方案就叫做一线治疗，采用这个治疗方案用完之后病人有效，但是一段时间后由于药物敏感性下降等原因导致疾病又出现复发和进展，再采用的全身治疗方案就是二线治疗。依次类推，由于药物敏感性下降等原因导致疾病又出现复发和进展，再采用的方案就称为三线治疗、四线治疗。

PS评分

ps评分是体力状况评分，反应肿瘤病人生存质量的。分为5级。

0级活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。

1级能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。

2级能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。

3级生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。

4级卧床不起，生活不能自理。

5级死亡。

也就是说PS 0-2的患者，身体状况相对比较好，可以生活可以自理。

以上内容推荐均来自美国临床肿瘤学会更新的晚期非小细胞肺癌临床实践指南。我们可以看到晚期肺癌治疗需要考虑众多因素：包括但不限于患者的身体状况、患者既往的治疗经过、患者的肿瘤病理情况等内容，也就是说肿瘤治疗不是单纯依靠某一种药物可以控制的，而是需要有经验的肿瘤专科医师（肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等）全面评估患者病情后，和患者一起制定综合治疗方案，科学合理的控制肿瘤。