癌痛——比癌症更可怕，不要再忍了

癌症可怕，癌痛更可怕。若处理不好，生不如死！

癌痛是癌症患者必须要经历的一个痛苦的过程，也是非常普遍的癌症表现症状。有数据显示，治疗中的患者癌症概率为39％，晚期或终末期患者为66-80％。在西班牙进行的一些流行病学研究表明，大约55％的癌症患者患有疼痛。其中，20-33％是神经性疼痛，突破性癌症疼痛占41％。

有的患者可能说被诊断为癌症时，从来没有感觉到有疼痛，怀疑是不是被误诊了。其实，癌症的疼痛一般表现在中晚期患者身上，早期癌症患者症状不明显，换句话说，能感觉到疼痛的癌症肯定不是早期。

特定的癌症类型，如胰腺癌，原发性骨癌，肺癌和头颈癌，与神经病理性疼痛的患病率相关，而骨转移是癌症相关疼痛的最常见原因。此外，疼痛在癌症进展过程中随时间而变化，并且在晚期癌症中最常见。

早期癌症多数是可以手术根治的，但是对于中晚期癌症治疗比较棘手。虽然，手术、放疗、化疗以及近年来兴起的靶向治疗、免疫治疗对延长生存期起到了重要作用，但是，癌症进展在所难免，不适的症状越来越多，疼痛也会越来越难以控制。

在肿瘤没有有效治疗的时候，癌痛处理就显得格外重要，很多癌症患者由于知识匮乏，就只是硬生生地忍着疼痛，等待死神的降临，这对于患者及亲人都是无比的折磨。

尽管在癌症相关疼痛及其治疗方面的知识取得了巨大进步，但最近的研究表明，在多达31％的病例中疼痛得不到充分控制。具体的障碍主要包括：主治医生对癌症疼痛评估和管理缺乏了解；家属害怕阿片类药物的不良反应;患者对止痛药使用的误解及担忧。

对于癌症疼痛的处理，全球有很多癌症指南对此作出了指导，癌症患者一定要选择科学合理的癌痛处理方法，不能激进，不能破罐子破摔！

癌痛三阶梯止痛法

处理癌痛最常见的、最方便、最受欢迎的就是药物治疗。1986年，世界卫生组织（WHO）制定癌痛三阶梯止痛法：根据疼痛的不同程度、性质及原因，单独和/或联合应用以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药、以可待因为代表的弱阿片类药物、以吗啡为代表的强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，能使绝大多数癌痛病人（80-90%）获得满意缓解。部分病人由于疼痛的消失，使信心增加，得以改善生存质量，延长生命。具体用药详细信息入下：

第一阶梯 轻度疼痛

轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。 常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、吲哚美辛（消炎痛）、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。

第二阶梯 中度疼痛

中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。 常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。

第三阶梯 重度疼痛

重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。

癌痛辅助用药治疗

辅助用药治疗是使用不用作镇痛药的药物，但对阿片类镇痛具有镇痛或附加特性。因此，它们可减少阿片剂量及其不良反应，并可用于镇痛阶梯的任何阶段。

癌痛其他临床方法

① 介入治疗

尽管根据世界卫生组织的阶梯管理疼痛，但仍有10％-20％的患者可能控制不良疼痛或不能耐受镇痛药。介入技术可以控制疼痛并减少全身疼痛。这些疗法通常涉及改变神经传导，可能是非破坏性的（通过注射或导管放置的可逆剂），也可能是破坏性的（化学或物理方法）。采用此疗法应考虑患者的预后。主要适应症是未能达到足够的镇痛或不可忍受不良反应和可能通过神经阻滞缓解的疼痛。成功治疗后，应密切监测患者的阿片类药物使用，以避免阿片类药物相关的副作用。一些患有难治性疼痛或对阿片类药物不耐受的患者可以从介入治疗中获益，例如腹腔神经丛阻滞。

② 周围神经阻滞

进行周围神经阻滞是切除特定区域神经，可以有助于围手术期或急性癌症疼痛（病理性肋骨骨折或血管闭塞）。包括椎旁或肋间阻滞，臂丛神经阻滞或Gassesian神经节阻滞（用于难治性面部疼痛）。

③ 自主神经阻滞

在交感神经系统中，传入神经纤维可带来内脏的疼痛，阻断这些神经纤维可以减轻疼痛。腹腔神经丛神经松解可改善胰腺癌的疼痛缓解，通常在阿片类药物治疗失败后推荐；然而，当远处转移疼痛明显时，成功率会下降。高级的下腹神经丛神经松解术和神经节阻滞术可分别缓解内脏、盆腔和会阴疼痛。

④ 神经轴药物注射

将药物输注到硬膜外/鞘内空间，可使用小剂量阿片类药物（鞘内注射阿片类药物口服剂量约为1％），应考虑对全身治疗难治/不耐受的患者（证据水平II，推荐度B））。阿片类药物，局部麻醉剂，可乐定（用于神经性疼痛）或齐考诺肽常用作经皮管或完全植入。

⑤ 椎体/椎体后凸成形术

脊柱骨溶解可能导致由于病理性椎体骨折引起的疼痛，经皮注射骨水泥可以稳定骨折椎骨并缓解持续性或难治性疼痛（证据水平III，推荐度B）。主要的禁忌症是硬膜外受累，骨碎片进入脊髓或神经损伤。

⑥ 放射治疗

所有患有骨转移疼痛的患者都应进行放射治疗评估，因为放疗可以提供有效且通常快速的疼痛缓解（证据水平I，推荐度A）。虽然可以使用不同的治疗方案（10300 cGy，6400 cGy，5400 cGy），但疼痛缓解是等效的，方便性高，成本效益佳，毒副作用低（水平）证据I，推荐程度A）。当疼痛复发时，可能需要再次照射，但由于组织的耐受性有限，可能无法继续放疗。近年来，兴起的质子治疗效果较好，不同于常用的光子放疗（传统放疗），其布拉格峰原理使得治疗副作用小，无进展生存率高，治疗过的部位几乎不会复发，但是费用较高，经济条件好的患者可以考虑。

⑦ 射频消融治疗

放疗后中度/重度疼痛持续存在时，通常采用非手术性质的消融技术来处理疼痛性骨转移。这种疼痛通常来自溶骨性转移，必须与关键结构分离。射频消融依赖于针状电极来传递导致摩擦加热（凝固性坏死）的电流。冷冻消融提供立即冷却，产生可见的冰球。聚焦超声是一种非侵入性，MRI引导的消融方法，其中能量被引导到焦点，升高温度并产生热组织破坏（证据水平III，推荐度C）。

⑧ Tanezumab（一种单抗类药物）

Tanezumab是一种抑制神经营养因子神经生长因子的单克隆抗体，已被证明可以减少骨关节炎和慢性腰痛。2018 ACR/ARHP年会上，宣布了在研止痛药tanezumab，在治疗骨性关节炎（OA）的3期试验的完整数据。本次新公布的数据显示，在接受治疗第16周，超过一半患者的疼痛程度获得了50%及以上的减轻，且tanezumab安全性良好。Tanezumab的研究目前主要集中于对OA疼痛、重度慢性腰疼（CLBP）及由于癌症骨转移引起的疼痛这三类疼痛的治疗。在至今为止的试验中从未出现过任何成瘾、滥用或依赖的风险。

癌痛的心理学方法

情绪压力，焦虑，抑郁，不确定性和绝望等心理因素会影响疼痛的感知，消极的情绪会阻碍其控制。相反，疼痛会导致或加重心理问题。这种恶性循环必须通过针对缓解疼痛和患者心理需求的行动来打破。此外，我们应该治疗经常伴随疼痛的症状，如疲劳，睡眠障碍，厌食等，这些症状会损害患者的生活质量，需时刻加以关注。

几项荟萃分析和随机临床试验表明，通过心理干预可以降低疼痛强度（证据水平I，推荐度A）。认知行为和身心疗法（放松，图像，催眠和生物反馈）可能非常有用（证据水平II，推荐度B）。音乐，运动和瑜伽可以帮助癌症治疗期间的患者缓解疼痛。

抗击癌痛其实还是有很多方法的，千万不要癌症没有有效的治疗方法，也放弃癌痛的对症治疗。提高晚期癌症患者生活质量非常重要，癌痛处理需要多学科共同努力，包括肿瘤医生、护理团队、社会人员，更重要的是患者最亲的家属的照顾与护理。

参考：https://link.springer.com/article/10.1007/s12094-017-1791-2

好大夫在线

肺癌肿瘤病友交流群

帮助广大患者在抗癌之路上少走/不走弯路

最终成功战胜病魔！

靶向治疗|最新资讯|临床试验|靶向药物|

基因检测|免疫治疗资讯|定期专家科普讲座