结直肠患者的治疗方案盘点！（2018更新版）

结直肠癌的六种标准治疗方案！

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手术

手术是结肠癌所有阶段的最常见治疗方法。对于结直肠癌有以下几种手术方式：

• 局部切除


• 切除结肠吻合术

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• 切除结肠吻合术。取出含有肿瘤和附近健康组织的部分结肠，然后将结肠的切口末端连接起来。


• 结肠造口术切除结肠：如果医生不能将结肠的两端缝合在一起，则在身体外侧制作造口（开口）来排便。

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• 结肠造口术的结肠癌手术。切除含有癌症和附近健康组织的部分结肠，制作造口，并将造口袋附着于造口。

对于晚期的结直肠癌患者，医生在术后通常会给予 化疗来杀灭体内残留的癌细胞，降低癌症复发的风险。

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射频消融术

射频消融是使用具有小的特别的探针的电极杀死癌症细胞。这种治疗使用高温来消除肿瘤。 在CT扫描的指导下，医生将针状器械插入肿瘤及周围区域。 该过程可以破坏一些不能手术切除的肿瘤，

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冷冻治疗

冷冻手术是使用仪器来冻结和销毁处理异常组织。这种类型的治疗也称为冷冻疗法。

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化疗

化疗通过杀死细胞或阻止细胞分裂，使用药物来阻止癌细胞的生长。化疗可以是口服或注射入静脉或肌肉，药物进入血液，并可以在整个身体内起效。目前常用的化疗方案有:

注：

1. 三药方案

FOLFOXIRI：伊立替康 165 mg/m2，静脉输注， d1 ；奥沙利铂 85 mg/m2，静脉输注， d1 ；LV 400 mg/m2，静脉输注， d1； 5-FU 1 600 mg/（m2d）2 d 持续静脉输注（总量 3 200 mg/m2，输注 48 小时），第 1 天开始。每 2 周重复。

2. 双药方案

（1） 奥 沙 利 铂 为 基 础 的 方 案， 如 FOLFOX、CapeOx；

（2） 伊立替康为基础的方案 ： FOLFIRI ：伊立替康 180 mg/m2，静脉输注 2 小时， d1 ； LV 400 mg/m2，静脉输注 2 小时， d1 ； 5-FU 400 mg/m2，静脉推注，d1，然后 2 400 mg/m2， 46 ～ 48 小时持续静脉输注。每 2 周重复。

3. 单药方案

如患者不能耐受强烈初始治疗，可使用输注 5-FU/LV 或卡培他滨，或单药伊立替康（伊立替康 125 mg/m2，静脉输注30 ～ 90 分钟， d1、 d8，每 3 周重复 ；或伊立替康300 ～ 350 mg/m2，静脉输注 30 ～ 90 分钟， d1，每 3 周重复）。或伊立替康 180 mg/m2，静脉输注 2 小时，d1，每 2 周重复。

经上述治疗后如患者一般状况未获改善，应予 支持治疗。

5

放射治疗

放射疗法是一种癌症治疗方法，它使用高能X射线或其他类型的放射线来杀死癌细胞或防止癌细胞生长。放射治疗有两种类型：

• 外部放射疗法;


• 内部放射治疗使用密封在针，种子，线或导管中的放射性物质，其直接放置在癌症中或癌症附近。

6

靶向治疗

靶向治疗是一种使用药物或其他物质来识别和攻击特定癌细胞而不伤害正常细胞的治疗方法。

用于治疗结肠癌的靶向治疗的类型包括：

单克隆抗体：单克隆抗体在实验室中由单一类型的免疫系统细胞制备。这些抗体可以识别癌细胞上的物质或可能有助于癌细胞生长的正常物质。抗体附着在物质上并杀死癌细胞，阻止它们的生长，或阻止它们扩散。又细分为：

• 血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂治疗：癌细胞产生一种称为VEGF的物质，它会导致新血管形成并帮助癌症生长。VEGF抑制剂阻断VEGF并阻止新血管形成。这可能会杀死癌细胞。贝伐单抗和ramucirumab是VEGF抑制剂和血管生成抑制剂。


• 表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂疗法：EGFRs是细胞的一种蛋白质，癌细胞的表面上也有。表皮生长因子附着在细胞表面的EGFR上并导致细胞生长和分裂。EGFR抑制剂阻断受体并阻止表皮生长因子附着于癌细胞。这阻止了癌细胞的生长和分裂。西妥昔单抗和帕尼单抗是EGFR抑制剂。


• 免疫检查点抑制剂治疗：PD-1是T细胞表面的一种蛋白质，有助于控制身体的免疫反应。当PD-1附着在癌细胞上的另一种叫做PDL-1的蛋白质时，它会阻止T细胞杀死癌细胞。PD-1抑制剂附着于PDL-1并允许T细胞杀死癌细胞。Pembrolizumab是一种免疫检查点抑制剂。

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• 免疫检查点抑制剂如肿瘤细胞上的PD-L1和T细胞上的PD-1结合，有助于控制免疫反应。用免疫检查点抑制剂（抗PD-L1或抗PD-1）阻断PD-L1与PD-1的结合使T细胞杀死肿瘤细胞（右图）。


• 血管生成抑制剂：血管生成抑制剂可阻止肿瘤生长所需的新血管的生长。


• Ziv-aflibercept阻断肿瘤中新血管生长所需的酶。


• 瑞格非尼用于治疗已经扩散到身体其他部位的结直肠癌。它阻断某些蛋白质的作用，包括血管内皮生长因子。这可能有助于防止癌细胞生长并可能杀死它们。它还可以防止肿瘤需要生长的新血管的生长。

结直肠癌的总体治疗原则

在治疗开始前应充分评估肿瘤情况和患者情况，并据此进行分组。目前 ESMO 指南推荐将晚期结直肠癌分成 4 组。

0 组 ：技术上可直接行 R0 切除的肝或肺转移，且无生物学相对禁忌证 ； 治疗目标为无进展生存，因此首选手术切除辅以围手术期 6 个月的奥沙利铂或伊立替康为基础的方案化疗，有研究提示可改善 DFS，但 OS 是否获益存在争议。

1 组 ：潜在可切除的转移性疾病 ； 该组患者治疗的目标是尽可能使肿瘤体积变小，从而允许进行手术以达到长期无病生存或无进展生存。因此，本组患者应给予最强烈的诱导治疗方案，通常可选择三药联合的化疗方案，或双药化疗联合靶向治疗。

2 组 ：不可切除的转移性疾病，同时肿瘤负荷较大并伴有相关症状 ； 该组患者无进展生存可能不大，治疗目标是尽可能延长生存期，并保证生活质量。首先推荐三药化疗或双药化疗联合靶向治疗，尽快降低肿瘤负荷改善症状。诱导治疗后获 CR/PR/SD 者，可考虑维持治疗。

3 组 ：不能切除的转移性疾病，但无明显症状，肿瘤负荷小和（或）进展缓慢。不能切除的转移性疾病，应以控制疾病进展、改善生活质量为主要目标，采用双药化疗或单药化疗联合靶向治疗。

需要注意的是，临床中需要及时根据患者的情况调整化疗和辅助治疗方案：

①伊立替康有增有减：大多数医生对于伊立替康不良反应都是非常谨慎的，通常从150mg/m2启始，如果反应大再减量。但是如果反应不明显可以加到180mg/m2。根据临床经验，绝大多数患者（包括亚洲人）对150mg/m2可以耐受，但是如果起始剂量过低又不会适时上调剂量，剂量强度不够就有可能影响治疗效果了。

②去除5-Fu的Bolus：国际上的专家认为5-Fu所带来的消化道不良反应和骨髓抑制主要是源于5-Fu的Bolus。这也是为什么FOLFOXIRI这样的强烈方案中都是把5-Fu Bolus去掉的。所以他通常用FOLFIRI或FOLFOX方案都去除5-Fu的Bolus来减少5-Fu相关不良反应。另外，在北美多数肿瘤科医生会更倾向用5-Fu泵而不用口服氟尿嘧啶类药物，他们认为这样病人的化疗耐受性也会更好些。

③化疗期间口服VitB6可以减轻5-Fu相关的不良反应。

④使用缓释的东莨菪碱透皮贴可预防治疗后病人的恶心、呕吐，可以维持72小时，帮助患者改善化疗期间的生活质量。

2018，结直肠癌患者的新希望有哪些？

nivolumab（Opdivo）和ipilimumab（Yervoy）组合在微卫星不稳定性（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）转移性结直肠癌（mCRC）的一线治疗中是一种被迫切期待的方案之一。

2018年7月，FDA批准PD-1 / CTLA-4抑制剂组合用于治疗12岁及以上的成人和儿童MSI-H或dMMR， 接受过氟尿嘧啶，奥沙利铂和伊立替康治疗的患者。

此外，FDA于2018年8月授予BRAF抑制剂encorafenib（Braftovi），MEK抑制剂binimetinib（Mektovi）和EGFR抑制剂西妥昔单抗（Erbitux）联合治疗的突破性疗法。BRAF V600E-突变体mCRC。该指定是根据第三阶段BEACON CRC试验（NCT02928224）的数据公布的，该试验显示ORR为48％，1年总生存（OS）率为62％。

我们生活在结直肠癌治疗的分子革命中，我们已经了解了很多关于结肠癌的分子遗传学以及如何将它转化临床治疗决策。未来还将有更多。

如何实现结直肠癌的精准治疗？

近年来，靶向和免疫是目前治疗领域最火的话题。然而，相比肺癌和黑色素瘤等，近2年来，在胃肠道肿瘤中，靶向和免疫治疗的进展略显逊色。一方面是因为胃肠道肿瘤目前缺乏非常有效的治疗靶点，另一方面可能说明这类肿瘤的发病机制更为复杂，需要进行更深入的研究。基因组学的研究可以帮助我们从肿瘤生物学层面认识肿瘤的发病机制。

1、现在，我们进行基因分析，表明这些可能在将来对患者的治疗方案选择更有帮助。

2、通过液体活检，我们现在不仅可以捕获不同转移部位的肿瘤异质性，还可以在疾病进展时了解他们的分子遗传学是什么。这使得更容易确定患者具有哪些潜在的治疗选择。

3、新的治疗方向，如MSI-H mCRC的免疫治疗，将进入一线治疗，因此通过NGS技术探寻肿瘤在基因学层面的变异是目前肿瘤研究的主要方向。

4、针对HER2阳性结肠癌的新疗法。HER2通常仅在胃癌和乳腺癌中被发现来治疗，但我们知道多达10％的接受EGFR靶向治疗的CRC患者可能发生HER2改变。HER2靶向药物的功效非常有前途。二BRAF- criut CRC是我们在转移性疾病中知道的最差的预后标志物之一。

进入靶向治疗时代，每个患有结直肠癌的患者都应该通过MSI检测、RAS和BRAF的突变分析，并且将来可能进行HER2扩增，基因检测（NGS）将纳入美国大多数患者的初步检查标准。基因检测不仅可以指导治疗选择，还可进一步完善分期，相比于既往的临床病理参数，更准确的判断病人的预后，对病人进行全程管理。如某一基因突变患者在使用某种靶向治疗药物的过程中，可以通过基因检测更早地预测疗效，检测病人是否携带耐药基因等；而对于没有基因突变，不适合接受靶向治疗的患者，基因检测也可以动态了解病人治疗全过程中的生物学行为变化，如一个病灶在稳定了相当长一段时间后突然进展，则可能是由于病人的基因实际上发生了一些变化。但不同患者有不同的基因变异，需要我们全程监控、准确判断。综上，在病人的全程诊疗中，都需要进行基因检测。

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